作者：康德智
作者单位：福建医院神经外科
本文来自：临床外科杂志年７月第26卷第７期；版权归临床外科杂志社所有，发布已获作者授权。
本系列稿件由雷霆教授组稿
随着血管内介入材料和技术的发展，更多的颅内动脉瘤病人接受血管内介入治疗，其主要原因为血管内介入治疗无手术切口，更具有“无创”的特点，且术后病人恢复快。因此，有指南提出，颅内动脉瘤如果血管内介入和开颅手术夹闭均可行，首选血管内介入。但开颅手术夹闭也具有血管内介入治疗不可替代的优点，如手术效果稳定、术后复发再出血的发生率低、可以直接清除蛛网膜下腔血液及颅内血肿等［１-２］。在显微手术设备和器械发展的推动下，开颅夹闭动脉瘤的骨窗越来越“迷你化”。以至于可在小到２．５～３ｃｍ直径的骨窗（称之“锁孔”）下进行操作。针对不同部位的颅内动脉瘤的“锁孔”入路（ｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈ）越来越微创化、个体化、精准化，手术技术已趋成熟。随着微创神经外科手术相关技术的发展和应用，如血管成像、神经导航、术中荧光造影、神经电生理监测等技术的进步［３-５］，已经大大增加了“锁孔”入路微创手术夹闭颅内动脉瘤的微创性、安全性和有效性。“锁孔”也因其微创美观以及缩短手术时间、减少术后疼痛、加速术后复康、缩短住院时间、降低费用等而彰显其优势。
一、“锁孔”手术入路有哪些
翼点锁孔、眶上锁孔、额外侧锁孔（也称眶上外侧锁孔）、纵裂锁孔是前循环动脉瘤常用的手术入路，前３种入路还适用于基底动脉顶端、大脑后动脉及小脑上动脉近端动脉瘤手术；后循环动脉瘤入路常用的包括颞下锁孔、远外侧锁孔、乙状窦后锁孔入路和枕下正中锁孔入路等。还有一些针对少见部位如Ｍ３、Ｍ４段动脉瘤或者Ａ４、Ａ５段动脉瘤进行个体化设计的锁孔入路［６］。
二、“锁孔”手术适应证和手术时机
“锁孔”入路适合于大多数单发的颅内动脉瘤及复杂动脉瘤如多发动脉瘤、巨大动脉瘤、床突上段动脉瘤、后循环动脉瘤（ＨＨ分级：０～Ⅲ级、部分Ⅳ～Ⅴ级病人）［７］；部位包括前循环及其远端动脉、基底动脉顶端及大脑后动脉和小脑上动脉、椎动脉颅内段近端及其分支。也适合于合并颅内血肿的前循环脑动脉瘤的手术夹闭及血肿清除，血肿包括蛛网膜下腔血肿型、脑实质型、脑室型、硬膜下型及混合型。凝血功能障碍、中线移位＞１０ｍｍ、合并巨大血肿脑疝形成的颅内动脉瘤、巨大动脉瘤或者梭形（蛇形）动脉瘤无法直接行夹闭需行颅内外血管搭桥及动脉瘤孤立术、严重脑水肿合并小脑室的病人、部分ＨＨⅣ～Ⅴ级病人是“锁孔”手术的禁忌证［８］。对于显露困难的巨大大脑中动脉和基底动脉瘤，为了更好地显露载瘤血管和瘤体，较大骨瓣开颅手术更为合适［９］。值得注意的是，一侧眶上、额外侧翼点“锁孔”入路可一期夹闭同侧前循环或前循环合并后循环（基底动脉顶端及大脑后、小脑上近端）多发动脉瘤，也可一期夹闭合并对侧大脑中动脉Ｍ１段的动脉瘤（瘤体朝上、前或下方）、中动脉分叉部动脉瘤（瘤体朝向上方或外侧）、Ａ１段、Ａ２段的近端动脉瘤（瘤体朝向前、后或内侧）、颈内动脉分叉部动脉瘤（瘤体朝向前或内侧）、颈内动脉眼动脉段朝向内侧的动脉瘤［１０］。
颅内动脉瘤治疗的目标是防止动脉瘤再次破裂出血、尽可能地清除蛛网膜下腔的血液和颅内血肿，以减少甚至防止迟发性脑缺血或脑梗死的发生。越来越多的证据支持早期（即发病后７２小时内）即进行手术治疗［１１-１４］，甚至有学者主张超早期（即发病后２４小时内）手术。对ＨＨⅣ～Ⅴ级病人，如果没有脑疝，也有建议早期“锁孔”手术。
三、如何选择“锁孔”入路
入路的选择主要是根据动脉瘤的部位、形态、朝向及载瘤动脉是否可以进行安全阻断来选择，也取决于手术医生对各种“锁孔”入路的熟悉程度。一般一次手术用１个锁孔入路，必要时也可联合“锁孔”入路。术前可利用３Ｄ-ＣＴＡ、３Ｄ-ＭＲＡ、３Ｄ-ＤＳＡ的影像学工作站或３Ｄ打印模型进行模拟“锁孔”入路［１５］。３Ｄ打印可以清晰、完整的等比例展现脑部血管、颅骨以及动脉瘤等结构，瘤体形态、朝向、瘤颈宽窄、瘤体与颅骨关系等细节的呈现更有立体感［１５］。
大脑前动脉远端的动脉瘤通常选择经单侧纵裂“锁孔”入路，也可选额纹正中“锁孔”入路。位于侧裂三角区的大脑中动脉远端动脉瘤选择翼点“锁孔”入路，除此以外的前循环动脉瘤都可以选眶上“锁孔”入路、额外侧“锁孔”入路或翼点“锁孔”入路。基底动脉顶端动脉瘤高于后床突１０ｍｍ，可以采用眶上或翼点“锁孔”入路，在后床突下方斜坡上１／３基底动脉动脉瘤采用颞下“锁孔”入路，在斜坡中１／３的基底动脉干动脉瘤，手术入路非常困难，斜坡下１／３椎基底动脉交界处动脉瘤、小脑后下动脉起始部及近端动脉瘤、可以通过枕下外侧或远外侧“锁孔”入路。
四、如何安全、有效地开展“锁孔”手术
关于“锁孔”入路是否可以安全、有效地进行颅内动脉瘤夹闭曾经颇有争议，甚至认为“锁孔”是特别危险的技术。实际上，利用“锁孔”的门镜效应，加之带电磁锁开关的手术显微镜和可调节体位的手术床的应用以及特殊显微手术器械如细管型的剪刀、镊子、双极电凝以及带有３６０度旋转功能的动脉瘤夹钳等的使用，必要时辅以神经内镜，一个“锁孔”同时置入三把手术器械（如二把吸引器、一把剥离子或双极电凝或动脉瘤夹钳）是没有问题的，即使是动脉瘤破裂出血也能从容处理。
显微神经外科手术技术的发展和经验的积累，已经可以将“锁孔”手术入路的相关并发症控制在较低水平。将“锁孔”手术的并发症与文献报道的常规骨瓣入路手术并发症进行对比，发现“锁孔”入路无论在入路相关的并发症如硬膜下或硬膜外血肿、切口感染率都比常规骨瓣入路低，而术中破裂出血或术后再手术率都没有高于常规骨瓣入路手术。此外，“锁孔”入路手术也并未出现更高的手术风险。充分表明“锁孔”入路能安全有效地应用于颅内动脉瘤夹闭术。
“锁孔”入路夹闭脑动脉瘤，应注意以下几个方面。
１．重视术前的影像学评估，包括：（１）动脉瘤顶的指向和形状，如大脑中动脉动脉瘤的朝向对于分离外侧裂的顺序和方向具有指导意义，如是朝向蝶骨嵴方向，可以先行分离侧裂中段，由远及近探查Ｍ２、Ｍ１段以及动脉瘤颈，如是背向蝶骨嵴，可以在外侧裂近端或中段分离，找出Ｍ１段后就可以从容寻找动脉瘤瘤颈，从而安全进行动脉瘤夹闭。（２）动脉瘤周围的分支或穿支血管，比如后交通动脉瘤，必须精确弄清脉络膜后交通动脉、脉络膜前动脉和动脉瘤的关系；颈内动脉分叉部动脉瘤应确认豆纹动脉和脉络膜前动脉；大脑中动脉瘤应注意动脉瘤和颞前动脉和豆纹动脉的关系，因为在这一水平有些动脉瘤可以发出上述动脉。大脑中动脉分叉部动脉瘤，应了解分支动脉的数量和位置；前交通动脉瘤应注意大脑前交通动脉复合体的情况；基底动脉的桥动脉；椎动脉动脉瘤要注意小脑后下动脉。保护这些分支或穿支血管对于病人的预后至关重要。（３）脑血管的伸长、扭曲和粥样硬化性狭窄在造影中应予注意。这些退行性改变增加了动脉瘤夹闭时的危险。（４）高场强磁共振成像对动脉瘤及载瘤动脉结构的了解更为详细，尤其是载瘤动脉粥样硬化和动脉瘤瘤内血栓，对于大动脉瘤及血栓性动脉瘤意义更大［１５］。
２．手术入路的制定：术前应对动脉瘤的大小、结构以及和周边结构的关系进行确认，制定详细的手术计划和预案。对复杂的动脉瘤，如瘤体较大或周围解剖比较复杂的动脉瘤，术前可利用一些辅助技术如３Ｄ打印技术［１６］，或者利用本身的ＣＴＡ工作平台对颅内动脉瘤进行摸拟手术，术前就将动脉瘤夹预选好并明确术中的夹闭方案，特别是一些复杂动脉瘤可能的组合夹闭方案。
３．术中脑脊液释放：脑脊液是否可以从脑池充分释放，决定了术中手术操作空间是否可以满意获得。因此，脑脊液的释放应缓慢、充分、有耐心。除了从脑池释放脑脊液外，还可以腰池置管、终板造瘘或通过侧脑室外引流来释放脑脊液，特别是对于那些颈动脉池以及基底池被血块填充的病人或高分级的破裂脑动脉瘤的病人尤为适用［７］。
４．载瘤动脉的阻断时间和阻断方案：应尽可能在电生理监测下进行动脉瘤夹闭。不同个体对载瘤动脉临时阻断导致的脑缺血的耐受性存在差异。体感诱发电位的缺血／耐受比（ｉｓｃｈｅｍｉａｔｏｌｅｒａｎｃｅｒａｔｉｏ，ＩＴＲ）是一个很好的预测值，可以明确术中载瘤动脉可以临时阻断多长时间不至于产生术后缺血性神经功能损伤。ＩＴＲ＝体感诱发电位下降５０％（或潜伏期延长１０％）至临时阻断夹松开的时间／载瘤动脉临时阻断开始至体感诱发电位下降５０％（或潜伏期延长１０％）所用时间×１００％，如ＩＴＲ＜５０％，术后一般不会发生缺血性神经功能损伤；如果ＩＴＲ＞８０％术后必然会出现缺血性神经功能损伤［５］。
５．术中动脉瘤破裂出血的处理：（１）破裂出血发生在载瘤动脉和责任动脉瘤暴露前：使用两把吸引器吸血，用其中一把较大口径的吸引器，快速找到载瘤动脉近心端上临时阻断夹，找到出血口后用另外一把吸引器吸住破口，将周围血液清理干净，以最短的时间将动脉瘤颈分离出来进行夹闭。不建议降血压，因低血压易引起脑梗死。（２）破裂出血发生在分离动脉瘤时：不要随意移动脑压板，用两把吸引器来清理血液以及辨认出血位置，其中一把吸引器吸住动脉瘤破口，对载瘤动脉近心端临时阻断，然后分离动脉瘤瘤颈进行夹闭。也可先用动脉瘤夹夹住动脉瘤破口，再在近心端临时阻断，最后将动脉瘤颈夹闭。切忌盲夹。如果对动脉瘤局部的血管结构仍不清楚，建议用“局部循环骤停”，即将动脉瘤的近心端和远心端载瘤动脉全部阻断，等结构分离清楚后夹闭动脉瘤颈。（３）破裂出血发生在动脉瘤颈夹闭之后：夹闭动脉瘤颈后仍有出血，可能是瘤颈位置判断有误或者瘤颈夹闭不全，后者包括瘤颈没有全夹闭或者瘤夹夹力不够使瘤颈夹有残腔。应根据具体的原因，或重新分离确切的瘤颈进行夹闭，或用更长的瘤夹夹闭瘤颈，或再平行放置一把动脉瘤夹或加用加强夹以增加对瘤颈的夹闭力。如果瘤颈上有硬化斑块用跨血管夹、加强夹等进行组合夹闭。
６．术中的一些微创操作：通过释放脑脊液，操作空间如果已满足手术操作要求，尽量不用脑压板牵拉或只在必要时做轻微的牵拉，以减少脑压板相关性的医源性损伤。再者，尽量减少术中动脉瘤夹的调整次数，可减少术后缺血性神经功能损伤的发生率［１７］。此外，一方面要追求瘤颈夹闭的完全，另一方面要避免载瘤动脉的狭窄和分支及穿支血管的误夹。
７．辅助或监测技术的应用：如神经内镜、术中荧光造影或血管造影、术中ＴＣＤ、神经电生理监测等的应用，可提高瘤颈完全夹闭率并减少或避免与手术操作相关的术后脑缺血的发生。近年来，复合手术技术的应用为复杂脑动脉瘤的“锁孔”微创手术开辟了新的方式。
五、“锁孔”手术的发展前景和方向
“锁孔”手术技术已趋成熟，但其固有的局限性，如小骨窗下的术野观察方向较为局限，如位于动脉瘤载瘤动脉背面（相对于骨窗而言）“锁孔”骨窗在显微镜较难全面观察到瘤颈。这种局限性可以通过神经内镜来弥补，全内镜下或内镜辅助下的动脉瘤“锁孔”夹闭手术技术值得发展和应用。部分复杂的脑动脉瘤术中需要进行血管缝合或吻合特别是深部的血管缝合或吻合较为困难，需要对手术器械和技术进行革新，将来甚至有可能用机器人进行深部血管缝合或吻合。
总之，“锁孔”微创手术夹闭颅内动脉瘤已成为一种常规治疗方式。该手术的可行性、安全性和有效性已勿容置疑。把握好“锁孔”手术的适应证、禁忌证、制定好手术方案以及从容处理术中出血并在手术过程中贯穿微创理念和多模态监测，是做好这一手术并使病人受益的重要环节，必须落实到位。该项技术进一步普及和推广以及年轻人才的培养仍然是一项长期性工作。
作者简介康德智教授简介
福建医院神经外科教授、主任医师、博士生导师，福建省神经医学中心主任，享受国务院政府特殊津贴，国家卫生计生突出贡献中青年专家,福建省科技创新领军人才
学会协会任职：国家卫计委脑防委出血性卒中外科专业委员会主委；中国医师协会神经外科医师分会副会长；国家卫生计生委能力建设和继续教育神经外科学专家委员会副主委；中国卒中学会重症脑血管病分会副主委；中国神经科学学会神经损伤与修复分会副主委；中国医师协会毕业后教育神经外科专家委员会副主委兼考核工作组组长；中国医促会加速康复外科分会副主委；中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会副主委；中华医学会神经外科学分会常委、副秘书长；世界华人神经外科协会常委；中国医师协会脑胶质瘤专业委员会副主委；中国神经外科重症管理协作组组长；福建省医学会神经外科学分会主任委员；福建省抗癫痫协会会长。
兼任《ChineseNeurosurgicalJournal》、《中华神经医学杂志》、《中华神经创伤外科电子杂志》、《Neurosurgery（中文版）》4本杂志副主编及《ChineseMedicalJournal》、《中华神经外科杂志》等13本杂志编委
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