《神经血管疾病介入治疗与研究进展》
第3章神经血管疾病常用介入诊疗技术
3.10Onyx栓塞技术
3.10.2Onyx栓塞脑动脉瘤
3.10.2.1术前准备
术前准备
1)常规准备同脑动脉瘤可脱弹簧圈栓塞。
2)药物准备至少在术前3d起，患者应口服抗血小板聚集药物。目前，最常用的方案是阿司匹林mg/d及氯吡格雷75mg/d，或者肠溶阿司匹林mg/d及抵克立得mg/d。
3)器械准备导引导管、不可脱封堵球囊(ev3公司顺应性Hyperform或Hyperglid球囊)。
4)栓塞材料及兼容器械Onyx、Onyx兼容微导管(EchelonTM、Rebar、Marathon或UtralowTM)及螺纹注射器(ev3)。
(2)麻醉首选气管内插管全身麻醉。
(3)Onyx准备在专用仪器上，将瓶装Onyx高速振动20min，使其充分均匀化。
(4)操作要点
1)双侧股动脉穿刺置鞘，将两根导引导管分别置入载瘤动脉，通过一根导引导管(5F)将二甲基亚砜相容性封堵球囊放置在动脉瘤颈口附近的载瘤动脉内，通过另一根导引导管(6F)将DMSO相容性微导管(如Rebar14，MTICorp.)放置在动脉瘤流入道内瘤腔的近端1/3处，靠近动脉瘤壁。
2)封堵试验：注射稀释50%浓度的造影剂0.2~0.3mL充盈球囊，完全封闭瘤颈，用1mL注射器经微导管轻轻推注少量造影剂进行动脉瘤内造影，确认无造影剂从动脉瘤内泄漏至载瘤动脉内。
3)泄空球囊，用肝素生理盐水冲洗微导管腔。然后用两种专用注射器分别抽取DMSO和Ony(HD，MTICorp，USA)，用与微导管死腔等量的DMSO冲洗微导管(Rebar-10，死腔0.27ml；Rebar-14,死腔0.29mL)，冲洗时间在90s以上。
4)充盈球囊、封闭瘤颈后，在路图下经微导管向动脉瘤内以0.1~0.2mL/min的速度注射Onyx，可见Onyx聚集在微导管头端，逐渐扩大形成一个核团；持续注射2min后，停止并等待3min，使Onyx固化；然后抽空球囊，使血流恢复2min。
5)重复上述注射过程，每次Onyx将填充动脉瘤的不同部位。当Onyx填充至瘤颈附近时，应减慢注射速度，以减少Onyx漏出球囊突入载瘤动脉的危险。
6)最终Onyx填满整个瘤腔和瘤颈，复查造影确认动脉瘤完全栓塞后，将Onyx注射器回抽0.2mL，再等待10min，使Onyx进一步固化；最后使球囊部分充盈(原容量的2/3)，轻轻拉直微导管后，快速拔出微导管。
7)泄空球囊，撤出球囊导管，经导引导管行标准前后位和侧位血管造影，检查是否有血管缺损或其他血管异常。
8)将导引导管撤退至颈总动脉或椎动脉近端，前后位和侧位血管造影检查是否有血管夹层。
(5)术后处理
1)术后行头颅CT扫描，排除颅内出血与Onyx泄漏。
2)继续全身肝素化24h，然后皮下注射低分子肝素(速避凝，0.4mL，2次/d)2d，同时开始每天口服肠溶阿司匹林mg和抵克立得mg，1个月后改为每天口服肠溶阿司匹林mg，直到术后6个月。
3)术后6个月脑血管造影复查
(6)并发症
1)载瘤动脉闭塞封闭试验时，球囊扩张造成载瘤动脉的损伤，导致载瘤动脉血栓形成而闭塞。其次，Onyx泄漏到载瘤动脉并沉积亦可引起载瘤动脉闭塞。因此，预防的关建是术中防止Onyx泄漏到载瘤动脉，全身肝素化，选择合适大小的球囊，避免球囊过度扩张损伤载瘤动脉。
2)Onyx泄漏Onyx从动脉瘤中漏出可导致严重的神经功能缺失：漏入眼动脉致视力障碍、视网膜梗死和失明；漏入载瘤动脉致载瘤动脉狭窄、闭塞，甚至偏瘫。预防措施：尽可能使用较长的球囊完全封闭瘤口，注射Onyx时要缓慢，密切监视，注意防止其外溢。一旦发现，即刻停止，积极进行抗凝和抗血小板治疗。
3)动脉瘤破裂与Onyx过度栓塞有关。预防的关键是路图监视下，缓慢注射，密切注视Onyx的分布和流向。
(7)注意事项
1)尽管至今尚无Onyx在治疗动脉瘤和动静脉畸形时的毒性反应报道，但必须强调其溶剂DMSO注射过快或过量有导致血管坏死的危险。
2)Onyx栓塞脑动脉瘤前，首先必须熟练掌握球囊再塑形(reodeling)技术，调遵循有关操作步骤，才能安全栓塞动脉瘤。
3)遇到非常宽颈的动脉瘤时，可先在瘤颈处放置支架治疗，再用球囊临时封堵动脉瘤颈并注射Onyx。
4)为避免操作并发症血管内栓塞，应预防服用抗血小板药物和术中肝素化。通常术后应维持肝素化24~48h。为防止术后载瘤动脉的闭塞，坚持服用抗血小板药物6个月是有益的。
5)对于新近蛛网膜下腔出血的患者来说，反复的球囊阻塞载瘤动脉可能会加重已有的脑缺血程度，因此手术中不应长时间阻断载瘤动脉。
6)治疗后部分患者动脉瘤占位效应的症状会有所改善，特别是瘤内有部分血栓形成的动脉瘤。
7)栓塞后的患者应定期随访，如发现有复发，应酎情处理。
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