颅内动脉瘤常见部位
国外尸检报告显示，颅内动脉瘤在人群中的发病率约为5%，多数人无临床症状。而颅内动脉瘤一旦破裂，其所致蛛网膜下腔出血的病残率及死亡率极高，因此有专家建议对颅内未破裂动脉瘤给予预防性治疗。但基于缺乏完整的大样本的流行病学调研及循证医学证据支持，预防性治疗的利弊难以权衡，故目前对于颅内未破裂动脉瘤是否需要治疗、如何治疗仍存在很多争论。
临床上，颅内未破裂动脉瘤主要通过患者症状和相关的影像学检查发现，但由于多数颅内未破裂动脉瘤无症状，其发生率难以准确评估，往往在尸检时才发现，国外报道其发生率集中在1%～6%之间。
未破裂动脉瘤的筛查
风险因素
颅内动脉瘤的发生风险因素：
?女性患者
?年龄较大
?颅内动静脉畸形
?主动脉缩窄
?纤维肌性发育不良
?常染色体显性遗传多囊肾
动脉瘤性蛛网膜下腔出血风险增加的可干预风险因素：
?吸烟
?饮酒
?高血压
此外，动脉瘤和蛛网膜下腔出血的家族史是一种非常重要的危险因素，如果患者为女性性别、患有高血压、有吸烟史，则会进一步增加该风险。根据既往的研究，总体来看，直径较大的动脉瘤破裂风险更大，但其他因素，包括动脉瘤位置以及患者的个人因素，同样会影响动脉瘤破裂风险。
筛查
因此，应当仅考虑对动脉瘤和蛛网膜下腔出血的高风险患者进行筛查。基于目前的资料，考虑对以下人群进行筛查：
?家庭一级亲属中有2个或更多的未破裂动脉瘤或蛛网膜下腔出血患者；
?可以选择对一级亲属中只有1名患者的人群进行筛查（有时患者的一级亲属会请求接受筛查）；
?具有常染色体显性多囊肾家族史的人群，特别是有未破裂动脉瘤或蛛网膜下腔出血家族史时；
?主动脉缩窄患者。
如果最初的动脉瘤筛查结果是阴性的，高风险的患者可能此后仍需重复筛查，建议的频率是每5年一次。MRA和CTA均可用于动脉瘤的筛查，这两种技术手段对于检测直径为3mm或更大的动脉瘤具有高度的敏感性。
动脉瘤的管理
一旦检测出患者有未破裂动脉瘤，则应当根据动脉瘤的位置、大小等因素，仔细评估干预风险。未破裂动脉瘤有三种管理方式：手术夹闭、血管内介入治疗、保守管理。
哪些患者应当接受治疗？
决定是否进行介入干预的过程是复杂的。数据表明，如果患者的动脉瘤没有症状，则可能会保持很长一段时间的无症状状态。对动脉瘤进行干预的成功率很高，但是仍然存在导致患者残疾或死亡的风险，尽管这种风险很低。因此，应当仔细权衡干预治疗的利弊。基于风险收益比，做出如下建议：
?多数有症状的动脉瘤和大于12mm的动脉瘤应当予以干预，除非患者的健康状况本身有极高的手术风险，或者患者已时日无多。
?小于7mm的动脉瘤应当通过复查影像学予以观察，除非患者很年轻，特别是有其他风险因素的患者，如蛛网膜下腔出血家族史、位置在后循环或后交通动脉、动脉瘤存在子囊。
?7mm至12mm的动脉瘤优化管理方案尚不明确，应当根据患者的危险因素、年龄情况等逐案予以考虑。
?除非患者有症状，由于颈内动脉海绵窦段动脉瘤位于硬膜外，不太可能导致蛛网膜下腔出血，因此无需干预。
关于干预方式，虽然手术和血管内治疗都是有效的，不过目前认为血管内治疗更可取，这种治疗方式的并发症发生率和死亡率更低。
如果采取保守管理，建议在患者确诊之后6个月复查影像学，此后每隔3年复查一次。在随访过程中，患者的动脉瘤有增大的风险，这种风险取决于动脉瘤初始直径。鉴于蛛网膜下腔出血的风险可能增加，如果患者的动脉瘤尺寸有所增长，则考虑进行干预治疗。
此外，对于所有未破裂动脉瘤患者而言，风险因素的控制也是非常重要的，包括控制血压、戒烟限酒。
需要注意，抗血小板和抗凝药物属于常用药物，而在未破裂动脉瘤患者中，这类药物的使用处于进退两难的境地。关于抗栓治疗的安全性数据目前较少，这里建议，根据患者的具体情况，必要时使用抗血小板药物；而抗凝药物与蛛网膜下腔出血预后较差有关，但与动脉瘤破裂风险之间的关系并不明确，某些患者可能需要抗凝治疗，但应充分考虑风险和收益，并与患者进行深入讨论。
小结
由于无创成像技术应用的增加，临床医师在工作中遇到未破裂动脉瘤的情况难以避免。许多未破裂动脉瘤的病程可为良性，但一旦破裂便会造成灾难性后果。对于动脉瘤筛查的管理和建议，具体可参考下表。
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