急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)包括不稳定型心绞痛(unstableangina，UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI)，导致急性心血管事件的主要原因是动脉粥样硬化斑块的破裂和血栓形成。
临床表现
典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。50%～81.2%患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
药物治疗
1、抗血小板治疗
原则上，如早期不拟行介入治疗，阿司匹林加用氯吡格雷1～9个月，介入治疗者在阿司匹林、氯吡格雷和肝素基础上，给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)拮抗剂，拟行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者如并非出血高危患者，氯吡格雷应用至少9个月，使用氯吡格雷的患者行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)之前停药5～7d。
2、抗凝治疗
临床实验结果显示，对STEMI患者，低分子肝素(LMWH)的临床疗效与静脉普通肝素相当，出血并发症少于普通肝素，而在UA/NSTEMI患者，LMWH治疗效果相同或更优。且LMWH使用方便，无需进行凝血时间检测，出血的并发症少。当患者合并有肝素诱导的血小板减少症，推荐使用LMWH替代普通肝素。
3、抗缺血治疗
硝酸盐制剂可缓解ACS患者心绞痛症状，有利于心功能恢复。对右室梗死、低血压、心动过速或心动过缓(＜50次/min)患者不宜应用。吗啡具有强烈的止痛和抗焦虑作用，并能扩张静脉，降低心率和收缩力，减少心肌氧耗。在充分抗缺血治疗后症状复发者，主张静脉注射吗啡。β受体阻滞剂可减少心肌耗氧，提高冠状动脉灌注，改善心肌功能，缩小梗死范围，有效的控制急性心肌梗死(AMI)后恶性心律失常导致的心源性猝死。心肌梗死发生后，只要无禁忌证，应尽早使用β受体阻滞剂。钙拮抗剂可减低心肌耗氧、扩张冠状动脉增加心肌灌注。但钙拮抗剂对UA患者的效果主要限于控制症状。钙拮抗剂可作为使用硝酸甘油和β受体阻滞剂后的第二或第三选择。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)能抑制心室重构的过程，增加梗死周围缺血区域的侧支循环，改善左室功能，减少高危慢性冠心病患者的病死率。对无心力衰竭的患者，可降低其心源性猝死发生率。AMI患者应该在24h内即给予ACEI/ARB治疗，尤其前壁心肌梗死、肺淤血或左室射血分数＜0.4的患者。但ACEI对老年患者易引起低血压并可能使血肌酐一过性增高，因此在早期应密切观察肾功能的变化。
4、调脂治疗
调脂治疗能逆转动脉粥样硬化，抑制炎性反应，改善冠心病预后。ACS患者入院后，应在24h内尽快行血脂检测并开始他汀类药物治疗。已经服用者则应适当加量。当低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＞mg/dl(2.6mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)＜40mg/dl(1.04mmol/L)时，使用他汀类药物强化治疗。LDL-C＜mg/dl(2.6mmol/L)，HDL-C＞40mg/dl(1.04mmol/L)时，则应给予贝特类药物或烟酸治疗。
再灌注治疗
1、溶栓治疗
对STEMI患者，在无条件进行PCI医院，溶栓仍是首选。在AMI发病3h内进行溶栓治疗，梗死相关血管的再通率高，病死率明显降低，其临床疗效与直接介入治疗相当，在AMI发病3～12h内行溶栓治疗，虽然其疗效不如直接PCI，但仍能获益，发病12h后进行溶栓治疗则无临床益处。链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂三者的血管再通率分别为55%、60%、80%。溶栓治疗不主张应用于UA、NSTEMI、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的ACS患者。
2、介入治疗
目前认为，PCI是STEMI的最佳选择。与溶栓不同，发病12h内的心肌梗死，如果无休克，PCI的早晚与1个月和6个月的病死率无关。对于起病12h后的心肌梗死，PCI可延期进行，目的主要是减少左室重构和室壁瘤的形成。关于UA患者，有证据表明采用联合PCI及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可减少病死率，尽管这一结果有待进一步的评价。NSTEMI患者中的高危人群，PCI显著改善预后。PCI与CABG的比较性研究提示，对于单支病变患者，两者远期生存率与心肌梗死发病率相似。多支病变患者，经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)与CABG组患者总死亡率、心脏性死亡和心肌梗死发病率无明显差别，但再狭窄靶血管重建术明显高于CABG组，糖尿病患者PTCA组随访期病死率高于CABG组。PCI与药物治疗的比较研究较少，普遍认为ACS，尤其是AMI患者，更适宜PCI。FRISCⅡ和TACTICS-TIMI18研究结果支持UA/NSTEMI患者早期血管重建治疗。
