年最后几天，全国从事脑血管病的骨干人员都在忙碌同一件事情，那就是在网上填报国家“十二五”科技支撑计划的注册表和任务书。在这个既繁忙又充实的一年即将结束的时候，一期投入1.4亿的脑血管病“十二五”科技支撑计划就要启动，这是否意味着脑血管病研究的下一个耕种的季节又要来到。那些背上行囊匆匆赶路的人们是否有时间回头看看这即将过去一年的收获，是否有心情回味过去一年的喜悦、苦涩、无奈和悲伤。
回眸，也许不仅仅是感怀。
1.数字卒中：疾病负担和人类的努力
年，3组数据告诉我们人类疾病的压力、二级预防的成效和我们面临的尴尬现状。
第一个数字卒中研究由美国加州大学旧金山分校（UniversityofCaliforniaSanFrancisco，UCSF）的两个学者提供，他们利用世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）个成员国死因和疾病负担数据库，分析了相对于缺血心脏病来讲卒中的病死率和疾病负担。这个研究得出两组让人记忆深刻的数据。第一组数据卒中是缺血性心脏病的全球死亡趋势，从全世界而言卒中病死率最高的地区有两个，第一是中国、蒙古和俄罗斯，第二是非洲。但是如果相对缺血性心脏病来讲，全世界病死率最高的国家就只有中国。第二组数据是使用疾病调整生命年（disability-adjustedlife-year，DALY）疾病负担的全球变化，发现相对于缺血性心脏病来讲，全球卒中疾病负担最重的国家是中国和蒙古。这两组数据表明，与缺血性心脏病相比，卒中相对疾病负担存在很大的全球变异。低收入国家卒中疾病负担不成比例的增加提示需要完全不同的干预措施。而无论是病死率和死亡负担，中国永远是卒中灾害最为严重的地区。
第二个数字卒中的研究由加州大学洛杉矶分校（UniversityofCalifornia，LosAngeles，UCLA）的几位学者提供，他们把过去50年卒中二级预防试验的对照组（非干预组）的临床结局做了纵向比较，发现从—年卒中的复发、卒中的死亡和联合血管事件都有不同程度的下降。在过去50年卒中复发和相关血管事件显著下降，主要原因是降压治疗的改善和抗血小板药物使用的增多。人类过去50年卒中二级预防的成效巨大，二级预防的效果显而易见。由于人群预防的效果，未来评价二级预防效果的药物试验需要越来越大规模的样本含量。
既然卒中二级预防卓有成效，临床实践中就应该自觉应用半个世纪积累的循证医学经验，然而事实并非如此。第三个数字卒中研究来自加拿大学者牵头的包括中国在内的全球心血管疾病二级预防现状的横断面研究，被称为前瞻性城乡流行病学（ProspectiveUrbanRuralEpidemiology，PURE）研究。按照人均收入划分，高收入国家卒中二级预防的现状明显好于低收入国家，经济状况是影响二级预防水平最为重要的因素。从地区来讲，中国抗血小板药物和降压药物使用在全球属于中等水平，而他汀类药物使用属于低使用率地区。世界范围内二级预防药物使用率偏低（尤其是在低收入国家和农村地区），急需可以长期使用的并能够改善基础、廉价、有效的药物的系统措施。
2.缺血性卒中的抗血小板药物治疗：安全性与新药
抗血小板药物治疗是卒中急性期治疗和二级预防最有效的措施之一，然而抗血小板药物治疗的同时会增加上消化道出血的风险。一项荟萃分析显示，单用低剂量阿司匹林增加79％上消化道出血的风险，单用氯吡格雷增加48％上消化道出血的风险，如果阿司匹林联合氯吡格雷会增加3.71倍出血风险。显示使用低剂量阿司匹林比不用药物几乎可以增加2倍上消化道出血的风险。当低剂量阿司匹林联合氯吡格雷、抗凝剂、非甾体类抗炎药或高剂量皮质类固醇时出血风险进一步增加。
新的抗血小板药物的研发和在卒中二级预防中的应用依然是卒中领域最为活跃的研究，法国施维雅药厂开发了一个新型抗血小板药物，这种被称为terutroban的抗血小板药物是一种选择性血栓素-前列腺素受体拮抗剂。年发表了评价其在缺血性卒中二级预防作用的研究：terutroban与阿司匹林治疗脑缺血性事件的疗效比较（TerutrobanVersusAspirininPatientswithCerebralIschaemicEvents，PERFORM）研究。本项随机、双盲、平行分组试验在46个国家的家中心开展，随机分配3个月之内有缺血性卒中或8天内有短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）的患者接受terutroban30mg/d或阿司匹林mg/d治疗。结果例患者被随机分入terutroban组（例纳入分析），例患者被随机分至阿司匹林组（例纳入分析），平均随访（28.3±7.7）个月。在terutroban组和阿司匹林组中分别有例（11%）和例（11%）患者发生主要终点事件［危害比（hazardratio，HR）为1.02，95%可信区间（confidenceinterval，CI）在0.94～1.12间］。未发现terutroban组与阿司匹林组之间次级或三级终点指标存在差异的证据。在微出血方面，terutroban组较阿司匹林组发生率高［例（12%）vs例（11%）；HR1.11，95%CI1.02～1.21］，但在其他安全性指标上差异无统计学意义。本试验没有达到原来设计的非劣性标准，阿司匹林和terutroban主要终点事件发生率相似。Terutroban没有显示安全的优势。从全世界而言，阿司匹林从疗效、耐受性和花费仍然是卒中二级预防金标准的抗血小板药物。
3.卒中降压治疗：苦涩的证据
长期降压治疗是减少卒中发生或复发风险的重要途径，然而，卒中急性期是否需要降压治疗尚有很大争议。年公布了斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中研究（ScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial，SCAST）的结果。该研究是随机双盲对照试验，共纳入例急性缺血性或出血性卒中患者，收缩压＞mmHg，基线平均血压是/90mmHg。随机接受坎地沙坦或安慰剂治疗7d，坎地沙坦初始用量为4mg，从第3～7d内逐步加量至16mg。结果显示：治疗7d，相比安慰剂组平均血压/84mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至/82mmHg（P＜0.）。6个月时，两组的复合血管终点事件无明显差异。坎地沙坦治疗组的功能结局不如安慰剂组，但差异无统计学意义。校正分析后，坎地沙坦治疗组复合血管事件发生率为11.7％，安慰剂组为11.3％（HR＝1.09，P＝0.52）。研究提示对于血压升高的急性卒中患者，没有显示使用血管紧张素受体阻断剂（angiotensinreceptorblockers，ARB）坎地沙坦降压治疗的指征，相反证据显示其有害作用。
高血压是认知障碍的危险因素，理论上讲降低血压可以预防认知障碍的发生。然而年发表的对两个大型降压试验：持续单独使用替米沙坦及替米沙坦与雷米普利联用的全球性终点试验（OngoingTelmisartanAloneandin通络大师对应症状使用方法及见效时间秋意渐浓米佑带您关注家人健康
