冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害我国人民健康的一种常见、多发病，近年来发病年龄有年轻化趋势。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病最有效和最重要的手段之一，尤其是极大降低了急性心肌梗死、不稳定性心绞痛患者的风险。临床研究表明，大血管（直径≥3mm）病变行PCI后，再狭窄率（RS）和主要心血管事件发生率（MACE）均明显降低，中、远期预后比较满意。对于占冠状动脉介入治疗总数20％～30％的小血管病变，术后仍有较高的RS，相关研究有待于进一步深入。
一、小血管病变定义 小血管病变的概念源于STRESS试验和BENESTENT试验，即通过定量冠状动脉造影（QCA）确定的参照血管直径＜3mm的病变。多数人认为血管内径低于2.5mm时为小血管。目前缺乏小血管统一的定义。冠状动脉造影有时不能真正反映血管的实际大小，有时即使冠状动脉造影显示的是小血管，但如果用血管内超声（IVUS）测量，则结果可能为大血管伴弥漫性向心性狭窄病变。因此，在任何针对“小血管”病变的判断和介入治疗中，应特别 一般情况下，小血管病变多见于糖尿病患者、女性、亚洲人，尤其是印度人较世界其他地区多见。小血管病变常常合并长病变、迂曲病变、钙化病变等，多位于冠状动脉中远段，这些特点直接影响PCI临床效果。三、小血管病变的介入治疗策略 是否所有的小血管病变都需要PCI干预呢？一般而言，那些血管供血范围较大，狭窄病变引起临床症状及影响中远期预后的小血管病变才需要干预。病变稳定的末梢血管、分支血管或有证据显示无存活心肌需要供血的小血管则不需要干预。小血管病变不等于小问题。常用的治疗方法除了传统的药物治疗（如阿司匹林、他汀类药物及β-受体阻滞剂等）和外科搭桥外，目前发展迅速、技术普及快的即是PCI技术。小血管病变一直是冠心病介入治疗领域的颇具争议的焦点之一。小血管病变通常是长病变、弥漫性病变、分叉及弯曲/扭曲病变，存在不同程度的钙化及合并糖尿病等基础疾病。这些病变和临床特点正是PCI术的难点及术后再狭窄率高的重要因素。目前认为，弥漫性、小血管病变、分叉病变、严重坏死或富含脂质斑块的靶病变，是置入支架后血栓形成的危险预测因素。其中，血管直径、狭窄血管扩张后的管腔支架、药物支架类型是再狭窄的强预测因子，小血管病变介入术后再狭窄主要与置入支架超出血管损伤长度，损伤部位不完全覆盖、边缘夹层形成和支架内血栓形成等因素有关。
小血管病变PCI术临床效果不一致原因除了与不同研究中入选研究对象的临床特征、血管平均直径不同外，其他因素包括使用球囊压力不同、支架长度和类型不同、支架生产厂家不同以及支架材料不同等多方面因素。小血管病变介入术前应该制定周密而谨慎的手术策略。
术中要考虑所选择导管器械的推送能力、通过病变部位的能力、干预血管的弹性，同时注意和预测术中出现夹层、穿孔和破裂等的风险和补救措施。通常PCI术后即刻管腔面积越大，再狭窄率越低，术中IVUS的适当应用可帮助选择适合的球囊和支架。还要考虑术后再狭窄及中远期心脏不良事件的风险等。
四、小血管病变PCI注意要点 （1）指引导管：保证导管同轴性和提供足够的支撑力；必要时可以选择带侧孔指引导管。（2）导丝：导丝头端要软；远端J型变头要短；硬杆导丝支撑力好，有利于球囊到位和支架释放。
（3）球囊：小球囊容易通过病变，根据病变特征，选择顺应性（较软病变）、非（半）顺应性球囊（较硬病变）扩张；注意球囊长度（评估夹层和急性闭塞风险）和扩张时间。IVUS指导，判断“假小血管”还是真正小血管，选择球囊和支架。较硬病变可选择切割球囊或旋磨术，要注意后者可能产生“无血流”。
相对于3mm以上的大血管，单纯球囊成形术更常用于小血管病变，对于球囊扩张不满意的小血管病变置入支架更有效，但是对球囊扩张效果良好者单纯球囊扩张远期疗效并不比常规支架疗效差。
切割球囊扩张后血管内膜被纵行切开，降低了血管壁的应力及球囊扩张压力，避免了常规球囊对斑块的挤压和撕裂，其疗效优于常规球囊扩张。切割时较低的压力、缓慢规则的挤压斑块减少了血管壁的损伤和内膜增生反应，降低了即刻和远期MACE。切割球囊主要用于非钙化性向／同心性狭窄病变，也可用于小血管病变、弥漫性病变及分支开口部病变。
药物洗脱球囊是通过抗增生药物喷涂于球囊表面，在球囊短暂扩张过程中，将药物挤压扩张处血管壁中，保证足够的药物溶解并渗透到血管壁，能够实现较早期的抗血管增殖作用。研究发现，对于小血管病变，单纯药物球囊组与药物洗脱球囊＋金属裸支架组比，药物洗脱球囊对于小血管病变安全有效。最新研究显示，紫杉醇洗脱球囊在2.0mm～2.75mm小血管病变治疗组TVR和MACE均较低。
（4）支架：应根据病变长度、解剖特征以及预扩张效果选择合理化支架长度，完全覆盖或部分覆盖；部分患者选择短支架／“点支架”，仅在最重要病变部位放置支架。点支架比较适合局限性回缩或夹层，可用短球囊或标准球囊分别扩张每段病变，将点／短支架分别放置于扩张处，或仅在重要部位放置。一般情况下，仅在残余狭窄超过30％的血管段放置点／短支架。小血管点状支架置入术对于那些病变长且扭曲的病变是一个适宜的选择。药物洗脱支架低压扩张释放在部分小血管病变患者可以改善较好的近期和远期。
血管内膜增生是PCI后再狭窄发生的主要因素，药物涂层和洗脱支架依靠其支架上所具有的药物功能抑制血管内膜增生，并且能取得较为满意的术后即刻管腔直径，减少晚期管腔丢失（LL）。理想的小血管支架应具有良好的通过性及柔顺性以及支架球囊扩张和回吸的反应性，支架的设计、材料、表面药物及技术等因素影响PCI术后支架内血栓形成、血管弹性回缩和支架内再狭窄。C-SIRIUS研究对比了Cypher支架与金属裸支架治疗小血管病变9个月的随访结果，无论是RS、靶血管重建率（TLR）还是MACE比较，Cypher支架组发生率均较低。SIRTAX研究中，Cypher支架与Taxus支架治疗小血管病变相比，Cypher支架组降低LL、MACE等方面优于Taxus支架组。SORT-OUTⅢ研究显示，与Cypher支架治疗组比，接受Endeavor治疗患者组再狭窄（RS）、TLR、支架内血栓发生率等均明显增加。SPIRITⅡ和Ⅲ荟萃分析显示，XienceV支架与Taxus支架在治疗小血管病变方面相比，前者的LL发生率明显较低。与非小血管病变治疗组相比，XienceV支架在小血管病变组同样安全有效。新近研究显示，即使在大于75岁老年人群中，药物洗脱支架的临床效果也安全有效，尤其在靶血管再次血运重建方面优于金属裸支架。
在晚期管腔丢失相同的情况下，还要考虑到支架的其他特性，如支架的输送性，支架的柔韧性，仍需要大规模、随机双盲、多中心的临床试验来评估不同药物洗脱支架在各种小血管病变的优势。我国最新自主研发的新一代冠脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统Firehawk（火鹰）以及可吸收生物降解支架在小血管病变介入治疗中的价值和地位有待于进一步评价和确认。
五、血管内超声和心肌血流储备分数测定 当冠状动脉出现偏心性狭窄或弥漫性病变时，冠状动脉造影常低估狭窄程度和病变长度。IVUS可以准确显示病变特点，判断管径大小和病变长度，为适合支架置入提供参考数据；支架置入可以准确判断支架膨胀、贴壁以及病变覆盖情况。研究显示，IVUS指导下小血管病变支架置入后RS及MACE均明显降低。心肌血流储备分数（FFR）相比冠状动脉造影能更好地明确冠脉病变是否引起临床有功能意义的心肌缺血，进而评价是否需行PCI治疗。总之，IVUS和FFR评价对于小血管病变是否需要进行PCI治疗以及策略选择比冠状动脉造影提供更多有价值的信息。
综上所述，尽管30余年来PCI技术有了持续不断的发展，但冠状动脉小血管病变的最佳治疗方案仍然存在争议。小血管病变PCI的选择策略很多，我们在实际操作中应根据每一位患者的具体情况制定相应的治疗策略。同样，小血管病变PCI治疗策略及其评价需要积累更多循证医学证据。
参考文献（略）医师简介
马根山
医院
主任医师、教授、博士生导师
医院心血管内科主任、东南大学心血管病研究所副所长。长期从事心血管病临床医疗工作，对危重患者的抢救有丰富的经验。自年开始从事介入心脏病学工作，曾在澳大利亚专门研修心脏病介入治疗术1年。擅长冠心病介入治疗、心脏电生理检查和心脏起搏器置入，尤其是冠心病的介入治疗技术在国内享有较高的声誉。已独立完成和指导完成冠状动脉球囊成型术和支架术余例，组织和主持国际性冠心病血运重建学术会议6次。在国内外核心期刊发表中英文论著40余篇、主编介入心脏病学专著2部，参编专著、教材8部。获得江苏省科技进步奖5项、南京市科技进步奖1项、江苏省卫生厅医学新技术引进奖9项。主持国家自然科学基金4项、国家科技公关协作课题和省部级课题6项。指导毕业硕士、博士研究生20余名。现为国家自然科学基金同行评议专家组成员、江苏省中西医结合学会心血管病学分会副主任委员、江苏省医学会心血管病学分会委员和中国介入心脏病学杂志编委等。为江苏省“科教兴卫”工程、“”工程重点培养人才。
·END·
本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年12月刊P转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野《门诊》杂志官方白癜风早期的治疗方法白癜风早期能根治吗
