近年来，外周血管疾病(peripheralarterialdisease，PAD)患者的发病率与日俱增；与此同时，血管腔内治疗技术在PAD治疗中也取得了里程碑式发展。目前，下肢动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosisobliterans，ASO)患者首选腔内治疗，但研究表明，支架断裂与支架内狭窄(in—stentrestenosis，ISR)密切相关，并影响一期支架通畅率。一、支架断裂的发生率股腘动脉段的支架断裂可以发生在植入支架的每个部位，如股浅动脉(superiorfemoralartery，SFA)的近、中、远段，近髋关节处的股总动脉和近膝关节处的腘动脉(Pl段)。支架断裂会受到不同因素的影响。如支架的设计、长度、位置，动脉解剖，病变性质，操作过程等。因此，不同的研究可能报道的结果不尽相同。年Duda等最先在SIROCCI研究中报道SFA段支架断裂的发生率约为18％：而在Rits等的系统综述中，股腘动脉段支架断裂的发生率为2％～65％，其中支架断裂发生在SFA段的研究报道约占73％，当植人多枚支架和(或)支架间存在重叠时断裂发生率较高，且与较高的ISR或闭塞率密切相关。RESILIENT研究的3年结果显示，股腘动脉狭窄或闭塞病变植入Lifestent支架后6个月支架断裂的发生率为0．3％，12个月为3．1％，18个月为4．1％；而在随访12个月至18个月中仅新增3枚(3／)支架断裂。Suzuki等研究发现，SMART支架在SFA中4年的断裂发生率为11％；而Schillinger等研究却发现，Dynalink或Absolute支架植入12个月断裂率仅为2％，且在随访至24个月时此类支架的断裂率未增加。同样，Davaine等研究发现，在TASCIIC或D型的ASO患者中植入LifeStent支架12个月支架断裂的发生率为17．8％，此研究也发现支断裂并未随时间增长而发生率增加。Krankenberg等的FAST研究发现12个月Luminexx支架的断裂发生率为12．0％(10／83)，断裂组和非断裂组的支架再狭窄率差异并无统计学意义(20．0％vs28．8％，P：0．)。同时，Karnabatidis等报道球扩式支架在膝下动脉平均随访(15±11)个月的支架断裂和明显受压的发生率为3．2％(12／)，最常发生在胫前动脉的远端，且支架断裂与ISR和闭塞显著相关(P0．)。二、支架断裂的分类与诊断外周动脉支架断裂的分类中，Allie等曾提出外周血管镍钛合金支架断裂的4型分类，随后被Jaff等研究组加以扩展。目前比较公认的是Jaff支架断裂分类法，I型：单支柱断裂；Ⅱ型：不同部位的多支柱断裂：Ⅲ型：完全横断的断裂，无错位；Ⅳ型：完全横断的断裂，合并错位；V型：螺旋状的断裂。支架断裂的诊断主要是通过X线。摄片过程中应注意曝光80kV，避免支架与骨骼重叠，每个位置应包括至少2个正交的图像，在近膝关节处应包括膝关节伸直位和屈曲位(90°)。另有文献报道，血管内超声(intravascularultrasound，IVUS)也可以发现冠脉支架断裂．但是在随访中IVUS不作为常规选择。三、支架断裂的影响因素1．支架设计和材料按照支架的编织不同可分为闭环支架和开环支架。前者具有良好的完整性，可阻止支架的过度扩张，但在血管的分叉或弯曲处更易断裂；后者有较好的长度适应性，可适应血管的延伸和压缩，但在支架已经发生变形处易断裂。按照支架的释放方式不同可分为球扩式支架和自膨式支架。前者多数为不锈钢材料，支架口径较小，相对僵硬、直，从而减少了径向支撑力，但当外部压力过大时，球扩式支架更容易发生断裂或弯曲。后者目前多数为镍钛合金，具有良好的血管适应性，但增加了植入血管的硬度，且产生了血管不同部位之间的铰链点(hingepoints)，成为支架断裂的危险因素。新型支架减少了环与环之间的连接，呈螺旋状分布，增加了支架与血管之间的轴向适应性，更适合股腘动脉的解剖特点。股腘动脉具有特殊的解剖学特征，需适应屈、伸、扭、弯、压等各种运动。因此，目前股腘动脉段的支架主要为新一代镍钛合金的自膨式支架，它们具有更好的轴向压缩和弯曲变形的适应性。Nikanorov等报道在尸体研究中，不同设计的镍钛合金支架(Luminexx，EverFlex，SMART，Xceed，LifeStent，Absolute)在轴向压缩实验和弯曲变形实验中表现出不同的断裂率。其中，在轴向压缩实验中支架断裂率最高的为Luminexx支架(4／5，80．O％)；在弯曲变形实验中支架断裂率最低的是LifeStent支架(O／4，0)；而在综合实验中支架断裂率最高的是Luminexx支架(9／10，90．O％)，最低的为Absolute支架(2／60，3.3％)。同时，研究发现，股动脉远端和腘动脉Pl段处支架会随膝关节的运动出现不同程度的支架伸缩和移位，且此处的支架断裂率较为显著。Laird等的1年结果中，LifeStent组的1年通畅率为80％。而单纯PTA组的1年通畅率为38％，两者差异有显著统计学意义(P0．0)；共计9例(2．9％)发生支架断裂，4例为I型断裂，其中l例与支架释放过程中过度伸长有关；5例为Ⅳ型断裂，均与支架释放过程中支架伸长变形相关。Absolute支架在schillinger等的前瞻性、随机、对照研究中同样获得相似的结果，支架组与PTA组在1年的一期通畅率分别为63％和37％，支架断裂的发生率为2％；两者2年的一期通畅率分别为63％和31％，支架断裂率仍然是2％。另有Schlager等报道随访12个月中，11％(25／)的患者出现支架断裂现象，其中12例为I型断裂，4例Ⅱ型断裂，7例Ⅲ型断裂，2例Ⅳ型断裂；断裂发生在支架近段者6例，支架中段者10例，支架远端者9例；25例发生支架断裂者中9例(36％)患者仅植入1枚支架，16例(64％)患者植人多枚支架；其中wallstent支架在平均(43±24)个月的随访中支架断裂发生率达19％(15／78)，SMART支架在(32±16)个月随访中断裂率为28％(8／29)，而Dyanlink／Absolute支架在平均(15±9)个月的随访中断裂率仅为2％(2／)；后两者不同的镍钛合金支架的断裂发生率差异有统计学意义(P0．)，但是两者的ISR发生率和临床症状加重情况并未表现出明显差异(P=0．59、0．47)。2．多枚支架支架重叠处增加了支架的硬度和轴向稳定性，同时提供在血管不断运动时导致支架断裂的支点，Bates等将此效应称为“LeverArmEffect”。这种“杠臂效应”在近膝关节处更为显著，同样多枚支架之间也会发生类似的杠臂效应，尤其在血管发生弯、扭、伸、屈等运动时支架重叠处的近、远端更易发生支架断裂。研究发现支架断裂发生的部位多在支架重叠的近端或远端．未发现在支架的重叠处；而且在SFA远端1／3段(94％vs57％，P=0．)和腘动脉Pl段处(63％vs31％，P=0．02)的支架更易发生断裂。Cheng等在活体研究中同样证实了这一点，研究人员通过核磁共振成像发现人从仰卧位变为胎方位时SFA缩短(13±11)％，扭转(60±34)°。Scheinert等研究发现植入支架的数量与支架断裂的风险呈正比，SFA植入3枚支架发生断裂风险大于植入2枚(3枚2枚l枚)，植人多枚支架可能是导致支架断裂的重要危险因素。3．支架长度植入支架的长度可能与支架的断裂率密切相关。在Scheinert等的研究中随访1年发现支架长度80mm的支架断裂率为13％；80～mm的断裂率为42．4％；mm的支架断裂率为52％。最近Davaine等针对股浅动脉TASCⅡC和D型患者中植入LifeStent支架的研究发现。支架长度(±lO)mm较长度为(±90)mm的患者更易发生断裂(P=0．02)；支架覆盖病变平均长度为．5mm的1年断裂发生率为17．8％(16／90)。而RESILIENT研究12个月的结果显示，平均植人支架的长度为99．2mm，支架断裂的发生率仅有3．1％，这在一定程度上说明支架长度与断裂率的相关性。Schlager等研究发现长段SFA病变植入支架后存在较多不良后果，包括ISR、临床症状恶化、支架断裂等，3组支架(wallstent，SMART，Dynalink／Absolute)断裂发生率不尽相同，研究分析支架的长度与支架断裂率的发生有相关性(P=0．)。Otsuka等研究认为SFA支架术后一期通畅率较低与支架断裂相关，并且植入长段支架是其断裂的主要因素之一。4．病变性质(钙化，CTO)广泛而严重的血管钙化及严重的闭塞性病变更容易改变血管壁与植人物之间的作用力，从而引起支架断裂。RESILIENT研究的3年结果中还发现在所有的Ⅳ型断裂中67％(4／6)的病变为中度至重度钙化，10％的支架存在术中过度拉伸，67％(4／6)的断裂发生在支架近段或远端至支架重叠处。5．其他因素最近Davaine等研究也发现支架口径与支架断裂的相关性，直径7mm的Lifestent支架1年支架断裂发生率高于直径6mm支架(95％CI=2．7～；P=0．04)。Iida等]研究发现，运动量(步行步／d)是支架断裂的独立相关因素(P=O．)，从而推测年轻患者股腘动脉段植入支架后发生断裂率高于年长患者的原因可能与运动量有关。四、支架断裂的后果及处理策略股腘动脉段支架断裂的后果主要包括支架再狭窄、再闭塞、假性动脉瘤形成、血管破裂等。支架断裂引起的再狭窄或闭塞病变往往出现反复的症状加重，需要再次干预。Adlakha等的研究中，发生断裂的64枚(64／)支架中21枚(32．8％)经造影证实存在ISR，22枚(34．4％)发生支架内闭塞；研究发现Ⅲ型断裂较Ⅱ型断裂更易发生闭塞，而12个月的一期通畅率中支架断裂组与未发生断裂组之间差异存在统计学意义(41．1％vs84．3％，P0．)。但是，SIROCCO研究却未发现支架断裂与再狭窄间的相关性。Schlager等的研究中，Wallstent组支架断裂与ISR并无明显相关性(P=0．57)，而SMART组支架断裂却与ISR明显正相关(P=O．)。Tosaka等研究显示，相对于支架闭塞，支架断裂与支架的再狭窄更具有相关性。Bosiers等报道引起ISR的原因可能主要有两个，一是支架断裂，二是支架与血管壁的相互作用导致内膜增生或慢性炎症反应所致。Higashiura等报道处理支架断裂引起的闭塞不仅需要耐心，还应注意断裂的支架梁是否凸向血管腔内、断裂支架血管的完整性、通过导丝或输送系统时支架和动脉壁间的间隙。目前，股腘动脉支架断裂的处理应取决于是否存在血流动力学改变及症状加重；而针对ISR的治疗中单纯PTA、动脉内膜旋切、切割球囊、冷冻球囊等技术的远期疗效仍值得商榷，未来载药球囊(drug—elutingballoons，DEB)、载药支架(drug—elutingstents，DES)、覆膜支架、激光等技术可能会更适合ISR的治疗。作者：郭宝磊郭大乔符伟国转载自：中华普通外科学文献（电子版）年2月第9卷第1期。
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