患者男性51岁，以“间断胸痛2年，加重18天”为主诉入院，入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，亚急性前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级”，患者择期完善冠脉造影后提示：
右优势冠脉
LAD近段95%局限性狭窄伴有瘤样扩张，
LCX：冠脉管腔多处瘤样扩张，
RCA：近段50%局限性狭窄，中段70%局限性狭窄
此次解决前降支近段血管病变：
指引导管：6FEBU3.5
指引导丝：BMW
预扩球囊：Sprinter（2.5*20mm）-4atm
冠脉支架：PROMUS（4.0*24）-20atm
术中情况：术中及术后均对冠脉行IVUS检查，明确冠脉扩张程度及支架扩张贴壁情况。植入支架后前降支出现无复流，立即使用EXPORT抽吸导管于前降支中远段反复抽吸2次，再冠脉内推注替罗非班ug，硝普钠ug，再次造影示前降支血流恢复，为TIMI（2-3）级。术者：杨毅宁主任医师。
CAG如下：
使用预扩球囊Sprinter（2.5*20mm）以4atm预扩张
预扩张后狭窄有所改善
选用PROMUS（4.0*24）以20atm释放支架
再次造影示前降支无复流
使用抽吸导管抽吸后，冠脉内给予替罗非班及硝普钠后再次造影提示前降支血流有所恢复
再次多体位投影提示前降支血流恢复
总结：
一、什么是瘤样扩张？
冠状动脉瘤样扩张(coronaryarteryectasia，CAE)是指冠状动脉局部或弥漫性扩张，直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5～2倍。常见的分型可根据病变范围将CAE分为4种类型:Ⅰ型为2支或3支血管弥漫性扩张;Ⅱ型为1支血管弥漫性扩张，同时合并另1支血管局限性扩张;Ⅲ型为单支血管弥漫性扩张;Ⅳ型为单支血管局限性或节段性扩张。根据形态，可分为5种类型:Ⅰ型为梭形扩张;Ⅱ型为囊样扩张;Ⅲ型为球形扩张;Ⅳ型为弥漫性扩张;Ⅴ型为混合型扩张。
目前认为冠状动脉扩张病因有以下几个方面：①动脉粥样硬化:在成年人，冠状动脉粥样硬化是冠状动脉扩张最常见的病因。在CASS研究中发现，例CAE患者中98%与冠状动脉粥样硬化有关。②川崎病:在日本地区是儿童常见病因之一。③多发性大动脉炎:为主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞，并可继发血栓形成，但冠状动脉较少受累。④先天性疾病:如马凡氏综合征、埃勒斯-当洛斯综合征等。⑤感染性疾病:如梅毒、真菌感染、败血症等。⑥结缔组织病。⑦医源性损伤:随着药物支架的广泛应用，介入术相关性CAE也引起人们重视，如旋磨术、激光术等。⑧少见病因:如肥厚型梗阻性，心肌病和肿瘤等。
二、瘤样扩张的治疗策略
瘤样扩张目前的治疗主要有药物治疗，介入治疗及外科手术治疗。
2.1药物治疗：药物治疗的目的主要在于预防血栓的形成及改善心绞痛症状。对于冠脉瘤样扩张的病人，尤其是行PCI术的患者双联抗血小板聚集治疗是必不可少的，且有报道指出，对于急性心肌梗死合并瘤样扩张的患者可给予三联抗凝抗血小板聚集药物。因冠脉痉挛被认为是CAE合并动脉粥样硬化缺血性症状的原因，故可给予CCB类药物及β受体阻滞剂，但不推荐单纯的CAE患者使用硝酸酯类药物，该药物会进一步加重冠脉缺血症状。
2.2介入及外科治疗：对于心肌梗死或心绞痛患者，即使有巨大的血栓风险，但PCI术仍可带来良好的获益，但术中需用血管内超声对冠脉扩张程度及支架扩张贴壁情况做充分评估，支架近远端尽量充分覆盖瘤体，并且要膨胀完全，部分支架悬入瘤体是合理的。覆膜支架也是治疗瘤样扩张的一种选择。另外，动脉瘤切除术、血栓切除术及CABG术也可用于CAE合并冠心病的治疗。
三、术中出现慢血流及无复流的处理原则
患者冠状动脉开通后，除外严重残余狭窄、急性夹层、冠脉痉挛等原因，造影结果仍显示其前向TIMI血流≤2级，称为无复流现象(noreflowphenomenon,NRP)。据统计，NRP在择期PCI术中的发生率为2％-5％，在急诊PCI术中的发生率则高达30%。NRP的发生机制十分复杂，目前尚未完全阐明，主要集中在下列四个方面。（1）冠脉内血小板激活和微血栓栓塞；（2）血管内皮损伤；（3）微血管机械性压迫或堵塞；（4）小血管痉挛。在PCI术中一旦发生严重NRP（TIMI血流0-1级），是十分危险的严重并发症，特别是较大的冠脉发生NRP，通常需要迅速救治。
药物治疗：①替罗非班：盐酸替罗非班是一种最常用的静脉注射用的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，可迅速、高效地抑制血小板聚集，使血小板血栓迅速消散，从而有效地救治NRP。PCI中出现NRP时，推荐冠脉内替罗非班应用为主，对于部分严重的NRP可以大剂量使用直到冠脉血流明显改善。②腺苷：腺苷是一种内源性核苷代谢产物，能激动血管内皮P2受体，引起NO释放，这些机制均引起冠状动脉扩张，对抗NRP。但腺苷不良事件显著增加，包括心动过缓的发病率、低血压和房室传导阻滞。因此，腺苷用于治疗NRP的地位明显下降。③维拉帕米与地尔硫卓：维拉帕米和地尔硫卓均可作用于动脉血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，减少钙离子内流，从而起到扩张血管的作用，其对冠状动脉主干及小动脉的扩张尤为显著，能拮抗和预防冠状动脉痉挛，从而发挥治疗NRP作用。冠脉内应用维拉帕米可有效救治PCI术中NRP，也是目前证据较多的优选药物，其使用剂量~μg，同时要注意其副作用。④硝普钠在体内代谢可产生一氧化氮(NO)，舒张动静脉平滑肌产生强大的扩血管作用，从而对抗微血管痉挛，它还可以有效抑制血小板黏附，减轻内皮炎症，有效救治NRP。⑤尼可地尔：尼可地尔是选择性K-ATP通道开放剂，同时具有类硝酸脂作用，可舒张舒张冠脉，特别是冠脉微血管（μm--μm)，同时对于心肌线粒体可起到药物预适应的保护作用。大量研究证实尼可地尔可以减少PCI术中的慢血流及无复流的发生，PCI术前静脉注射6mg尼可地尔能够减少ACS以及非ACS患者的慢血流发生率。
其他治疗：①血栓抽吸术：在行PCI手术且血栓负荷较重的患者中，应用血栓抽吸可有效减少冠脉内血栓，明显减少无复流现象的发生。若术中出现慢血流或无复流也可使用抽吸导管反复抽吸。②主动脉内球囊反搏术（IABP）：IABP能够增加冠脉灌注压，降低血管活性物质的激活、缩小无复流范围，尤其适用于血栓负荷重且行急诊PCI的急性心肌梗死患者。
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