体格检查 体质指数23.8 kg/m2, 上肢bp 150/100 mmhg,下肢bp 165/115 mmhg,心率82次/分,心脏各瓣膜未闻及病理性杂音
动态显像肾脏20分钟排泄率左、右两侧分别为 39%和11%肾小球滤过率(gfr)左、右两侧分别为82 ml/min和58 ml/min,总gfr140 ml/min动态血压监测示全天血压中重度升高b超显示双肾大小正常,双肾动脉起始段流速增快,考虑起始段狭窄肾动脉ct血管造影(cta)结果见图1,肾动脉造影提示双侧肾动脉狭窄,右侧近段向心性狭窄达90%,可见侧支循环,左侧肾动脉远段管腔“串珠”样狭窄,累及肾动脉分叉处,狭窄20 mmhg、平均压差>10 mmhg)、狭窄程度超过60%的肾动脉狭窄,应积极采取血管重建、恢复上肢动脉栓塞血流的治疗
肾血管性高血压可来源于原发性高血压的进展(肾动脉粥样硬化),而更多见于继发性高血压肾动脉狭窄,我国年轻人肾动脉狭窄最常见的原因是大动脉炎,当年轻人血压持续控制不良时应注意是否存在肾动脉狭窄进行鉴别诊断时,须测定患者血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平,进行超声、cta、肾动脉造影及相关免疫学检查对免疫反应活跃的肾动脉狭窄患者不主张积极进行肾动脉介入治疗,有效降压及免疫抑制剂治疗对改善症状、延缓肾脏疾病进展有重要作用,在此基础上开展介入治疗可能会更有利.
患者女性,27岁,1月前查体发现血压(bp)180/120 mmhg,无头痛、头晕等不适,此次因“发现高血压1个月”入院无其他病史及高血压家族史,脑出血开颅手术 费用给予硝苯地平控释片30 mg qd,效果欠佳
本例患者术后并无特异性病理表现,最终明确病因诊断的证据仍显不足
因此,尽管患者不是肾动脉粥样硬化,无粥样硬化多种危险因素,但介入治疗本身对内膜的损伤就足以导致血栓形成,术后充分的抗栓治疗仍非常必要
自体肾移植 自体肾移植是介入治疗失败后一种重要疗法,由于不需要特殊器械、无免疫排斥反应发生、手术并发症少,适用于在肾原位不能施行各种肾动脉修复术者该疗法须在移植后给予强化性药物治疗,以保存肾脏功能
肾动脉球囊扩张术 本患者右侧肾动脉重度狭窄、血压升高,药物疗效欠佳,应予血运重建治疗,无论是大动脉炎还是纤维肌性发育不良,均首选肾动脉球囊扩张术,尤其是后者,再狭窄率相对冠状动脉造影术价格较低,预后更佳
术后血管再狭窄 术后血管再狭窄一方面考虑炎症激惹、平滑肌增生,同时要考虑血栓形成的可能,这在手术中已得到证实颈动脉、股动脉、肾动脉处未闻及血管杂音
■小结
判断大动脉炎是否进行介入治疗,须全面评估患者免疫状态,如炎症处于活动期为介入治疗相对禁忌本患者最初免疫检查为阴性,考虑纤维肌性发育不良可能性大,但肾动脉狭窄型大动脉炎免疫指标异常的阳性率并不高,故不能除外大动脉炎,但考虑为非活动期,故行肾动脉球囊扩张术
免疫相关治疗 患者介入治疗术后短期内血压再度升高,血管狭窄、血沉加快,首先考虑与手术激活免疫反应促进血管内、中膜增生相关由于介入治疗会激惹免疫过程,故大动脉炎患者无论在治疗前是处于活年轻人脑动脉硬化动期还是稳定期,均应考虑术前行免疫治疗,再择期手术(免疫治疗与手术可同时进行)
辅助检查 总胆固醇4.8 mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)2.5 mmol/l,血钾4.3 mmol/l,肌酐(cr)81 μmol/l,尿素氮(bun)4.6 mmol/l,血沉11 mm/h立位血浆肾素5.84 ng/ml、血管紧张素75.8 pg/ml、醛固酮201 pg/mliga 3.14 g/l,igg 13.5 g/l,igm 2.16 g/l,c3 0.823 g/l,c4 0.157 g/l抗心磷脂抗体(acl)、 电解质、免疫指标(ana、ena、anca、rf)均无异常结核菌素试验阴性
病历简介
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