目的探讨介入治疗冠状动脉左主干狭窄（LMS）的临床疗效和安全性。方法11例冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）、心绞痛（AP）患者经病史、临床体格检查、心电图（EKG）、X线胸片、超声心动图（UCG）、运动平板试验（TET）、同位素心肌扫描（ECT）、冠状动脉造影（CAG）证实。3例是左主干开口至中段狭窄，2例左主干开口狭窄，3例是左主干中段狭窄，3例左主干远段狭窄。结果11例患者中5例做支架直接置入术。3例行旋磨，支架置入术。3例常规球囊扩张，支架置入术。即刻临床症状改善明显。其中1例门诊随访至3个月时，心绞痛复发，心肌梗死。在主动脉内气囊反搏（IABP）支撑下，行冠状动脉搭桥手术（CABG），余10例病人随访8～24个月，无心绞痛（AP）发作。TET显示总运动时间延长，心功能改善，生活质量明显提高。结论介入治疗LM病变的临床疗效和安全性是可以接受的。
冠状动脉左主干狭窄（LMS）病变是冠状动脉（冠脉）病变中的特殊类型之一，多伴有其它冠脉狭窄，临床上AP顽固，心功能差，一旦粥样斑块活动，常发生猝死，预后极差。介入治疗风险不小，以下是我们经CAG证实的11例病人LMS病变的经皮冠脉介入手术（PCI）的初步分析研究。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院年6月～年12月CHD患者11例，男9例，女2例;年龄46～82岁。其中有高血压病史9例，患糖尿病者3例，高血脂者7例，有吸烟史者7例，心肌梗死病史者2例。AP诊断和分级参照加拿大心血管病分类标准［1］。
1.2方法CAG用Jukins方法。右或左股动脉穿刺，5FJL，JR导管，造影过程中，静脉点滴硝酸甘油。冠脉狭窄程度50%以上即判为病变。主干狭窄的解剖部位分:开口—即左主干在主动脉内的开口部分，中段即左主干的中间部，远段是左主干连接前降支，回旋支的分叉部。CAG术前做18导联EKG、TET、UCG、ECT，具体检查方法和判断标准见参考文献［2］。
2结果
CAG发现3例左主干开口至中段狭窄85%，呈管状，未累及远段。2例是左主干开口狭窄90%，鸟嘴样。3例位于中段70%～90%狭窄，偏心隆起。3例左主干远段80%狭窄，累及前降支和（或）回旋支。临床上11例LM狭窄病人都有顽固的、反复的AP发作，症状渐趋性加重。按正规内科治疗，给予硝酸酯类、钙拮抗剂、β-受体阻断剂、抗血小板凝聚，皮下注射低分子肝素抗凝和部分患者接受小剂量尿激酶50万U抗栓治疗等，但效果差。静息EKG9例表现为广泛缺血性ST-T改变，2例正常。11例TET结果均为强阳性（运动2min即出现典型的心绞痛），ST段水平压低4mm。4例发生血压下降，2例血压不升，其中2例发生晕厥，EKG示室速。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人用7F，4号带侧空JL引导导管，0.英寸钢丝过狭窄达远段，以上5例做支架直接置入术。3例左主干中段偏心隆起狭窄，先球囊予扩张，再支架置入。余3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支先旋磨，球囊扩张，再支架置入。11例病人都在严密血液动力学监测、药物抢救、电除颤器、IABP支撑等胸外科、麻醉科等协作配合下，获得无保护左主干病变经皮冠脉介入术（PCI）的成功治疗。门诊随访中，1例病人随访至3个月时心绞痛（AP）发作，心肌梗死，在IABP支撑下，行冠状动脉搭桥手术（CABG）。
3讨论
LM狭窄病变临床少见，对其治疗选择颇多争议。年WHO将其列为PTCA的绝对禁忌证。以后随着冠脉支架和其它新方法的引进，无保护冠脉左主干狭窄（ULMS）和有保护左主干狭窄（PLMS）的PCI见诸文献［3，4］。特别是近期药物支架出现，使支架后再狭窄进一步降低，LM的病变治疗增加了保险系数。
LM狭窄病变的临床表现有顽固AP，常规药物治疗依赖性大，但效果差。AP发作时EKG有严重的广泛缺血性ST-T改变。TET作为诊断冠心病的一种无创伤检查方法值得推广，对CHD的定性，冠脉狭窄病变的定位，狭窄病变程度的定量分析提供可靠依据。11例TET结果均为强阳性，其中出现血压不升、血压下降、晕厥、室速等严重并发症。说明TET强阳性可作为诊断LM病变或多支冠脉病变的诊断依据，应及早控制，稳定病情，作PCI或CABG。
目前对LM狭窄病变的诊断金标准依赖CAG，初学者或经验不足者作CAG时易产生AP、AMI、猝死等严重并发症。同样PCI治疗左主干病变时更需小心谨慎，选择支撑导管以CORDIS导管为佳，质量较硬，因其尺寸多、型号全、支撑力度强，6F短头带侧空的或XB导管能承担此角色。这些大腔导引导管，可视性好，压力监护理想。对介入操作中的冠脉血流阻断，下降能及时显示，以利操作者警视，免防冠脉断流时间过长。支撑导管放置轴向很关键，轴向偏差或支撑力不稳易产生并发症。
选择短头导引管，即避免过度进入损伤病变部位。同时徐缓嵌入，旋转调整轴向。钢丝选择软、中性，以加强支撑力。3例左主干开口至中段管样狭窄和2例鸟嘴样开口狭窄病人做支架直接置入术，均选择质量较硬的AVE支架，正确到位，快速高压扩张，得到一次成功。其中2例鸟嘴样开口狭窄病人，支架在左主干开口被修饰成嗽叭样。3例左主干远段狭窄累及前降支和/或回旋支的患者，经过高速旋磨，小球囊扩张，支架置入左主干远段狭窄至前降支近段病变，保持主导血管畅通。然后钢丝穿过网孔，进入回旋支，小球囊扩张网孔，修饰回旋支近段即可。
由于ULMS行PTCA，易发生血管弹性回缩、夹层，致LM急性闭塞、猝死。而支架创造更大、更光滑的血管内膜表面，压紧了活动的粥样斑块和内膜下组织，防止血管内膜过度撕裂和弹性回缩，改善血流，降低血小板聚集及血栓形成。所以用stent置入更安全，疗效增加。此次支架置入术中所用支架直径为3.5～4.0mm，避免了严重并发症。11例中有3例年龄80岁，有高血压脑血管意外或COPD伴肺功能不全。患者和家属虽担心不能耐受CABG但PCI仍获得成功。这表明高龄、高危、高风险手术的患者开展此项技术是有价值的。PTCA术后再狭窄率是30%～50%［5］。机制是新内膜增生，血管弹性回缩，血栓和血管重建。因PTCA仅是压缩斑块，撕裂内膜，内膜下以至肌层创伤巨大。而支架克服了上述困难，同时减缓了无菌性炎症疤痕修复。平滑肌、内膜增生不多。支架撑开后管腔直径丢失不多，从而把PTCA支架后再狭窄率降低到15%～20%。这在近年的冠脉超声，冠脉内窥镜随访检查中得到证实［6，7］。近期的药物支架更是抑制平滑肌增生，内膜增生上取得突破。临床trial证实1年的再狭窄率5%。这给患者、临床心内科医生都带来了利多消息。总之，随着科学迅速发展，器械不断革新，操作者经验累积，冠脉左主干病变的介入治疗，临床疗效和安全性是可以接受的。
参考文献
1陈灏珠，叶任高，陆再英，等.缺血性心脏病的命名和诊断标准.内科学，第五版.，-.
2朱顺和，王彬尧，厉锦华，等.平板运动实验的强阳性与冠状动脉多支病变的相关性-附71例临床资料分析.中华心血管病杂志，，2（1）:17-19.
3郭静萱，陈明哲，毛节明，等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析.中华心血管病杂志，，21（1）:45-46.
4ParkSJ，ParkSW，HongMK，etal.Circulation，，96（supply）:.5CaliffRM，FortinDF，FridDJ，etal.Restenosisaftercoronaryangioplasˉty:aoverview.JAmCollCardiol，，17:2B.
6MintzGS，PopmaJJ，PichardAD，etal.Arterialremodelingaftercoroˉnaryangioplasty.Aserialintravascularultrasoundstudy.Circulation，，31:.
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同济医院心血管内科主任医师
门诊时间：周四8.00-11..00-17.00
厉锦华，主任医师。上海交通大医院心内科主任医师,上海地区冠心病、瓣膜病介入组委员、中法临床医学会理事。
擅长：各种心血管系统疾病如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、各种心律失常、高血压、心肌炎、心肌病、心力衰竭及各种疑难杂症的诊治。尤其擅长心肌梗塞的球囊、支架治疗、先心病的房缺、室缺、PDA堵闭术。
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