编译：林华鹏
前言
休克是一种急性循环衰竭的状态，其特征是组织灌注及供氧不足，导致器官功能障碍和患者死亡。分布性休克约占所有休克的三分之二，是休克的主要类型，其主要特征是血管张力的下降。对于感染性休克的患者，当平均动脉压（MAP）低于某一阈值时，器官血流量会呈线性下降，因此即使是相对时间较短的低灌注也会导致不良预后。SSC指南指出对感染性休克患者MAP的初始目标值为65mmHg，然后再用血管升压药物维持。
虽然目前已经普遍认为MAP应维持65mmHg，但仍存在关于某些特殊患者需要更高MAP的争议。本研究的目的有两个。首先，我们探索分布性休克的患者的低血压发作的频率和持续时间。第二，研究长期低血压发作与患者死亡率之间的关系。我们假设低血压的严重程度和持续时间与分布性休克患者的死亡风险独立相关。
研究方法
数据来源
本研究的数据来自于MIMIC-III数据库。该数据库提供的数据包括一般信息如入ICU的日期、医院、性别、转院和出院的日期等。临床信息包括临床用到的图表、实验室和微生物学检测结果、使用的药物、出入量、生理评分、初级和二级诊断的ICD-9代码、和患者的死亡率等。
研究对象
本研究筛选患者的纳入标准包括入ICU时年龄≥18岁，并且在ICU住院期间连续接受血管升压药物治疗（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、苯肾上腺素和/或血管加压素）≥6小时。在这些患者中，我们排除了其他可能导致低血压的情况，包括：（1）心源性休克（ICD-9诊断代码.51或.01）、心脏填塞（.3）、肺栓塞（.1）；（2）使用主动脉内球囊泵（IABP）或ECMO；(3)在任何48小时治疗期间给予≥mL的红细胞；或(4)有血管损伤(例如，心血管、颅内外血管)的证据。
数据处理
我们使用去甲肾上腺素等效剂量（NED）来计算血管升压药物剂量。每隔一小时通过有创动脉记录MAP。患者的低血压时间被定义为患者在整个使用血管升压药物治疗期间MAP65mmHg的最长连续时间(不考虑在没有血管升压药支持时发生的低血压)。为了切合目前指南的建议，我们选择了65mmHg为预定的MAP阈值。为了测试65mmHg这个阈值的敏感性，我们还使用了55mmHg、60mmHg、75mmHg和80mmHg作为替代阈值进行了额外的分析。既往类似研究使用的是在ICU住院期间的平均MAP。但我们推断使用患者最长的连续低血压时间可能更好地反应低血压造成的潜在损害，同时在临床应用中也更容易应用和检测。ICU死亡率的评估方法为，如果在出ICU后24小时内发生院内死亡，被指定为出ICU死亡。否则，患者被认为ICU存活。疾病严重程度通过SOFA评分、是否使用机械通气、是否使用肾脏替代疗法（RRT）、基线乳酸值、白蛋白和肌酐浓度以及ICU住院期间记录的儿茶酚胺最高剂量来评估。
统计分析
从MIMIC-III中筛出患者的MAP、乳酸、白蛋白浓度、肌酐、机械通气治疗、RRT治疗和SOFA评分。为了评估ICU中低血压的发病率和严重程度，我们描述性统计了MAP80mmHg、75mmHg、65mmHg、60mmHg和55mmHg患者的百分比。因为短暂的低血压发作在临床实践中频繁发生，并且不太可能具有与持续的发作相同的预后意义，我们主要对持续至少2小时的低血压发作进行研究。采用多变量logistic回归分析持续性低血压发生与ICU死亡的关系。在这个回归分析中，结局变量是ICU死亡率，主要的解释变量是血压65mmHg的最长持续性时间。主要混杂变量包括基线MAP、年龄、性别、是否伴有脓毒症、最高儿茶酚胺剂量、基线机械通气状态、基线RRT治疗状态、SOFA评分和基线乳酸、白蛋白和肌酐浓度。连续性变量以平均数±SD表示。使用SAS软件进行所有数据分析。
研究结果
患者基线情况
在MIMIC-III数据库中，共有个患者符合纳入的所有标准。患者平均年龄为66岁，SOFA平均评分为7.4±3.8(见表1)。在升压治疗开始时，30.8%、19.4%和11.3%的患者MAP65、60和55mmHg。使用高剂量血管升压药物患者的相应百分比分别为35.7%、23.6%和13.8%。在6.2%的患者中，在使用血管升压治疗之前没有关于MAP数据的记录。
低血压
总的来说，93.4%的患者至少出现一次MAP65mmHg：95.7%、91.0%、62.0%、36.0%和17.2%的患者出现至少连续2小时MAP80mmHg、75mmHg、65mmHg、60mmHg和55mmHg（详见表2）。年前入院的患者与08年后入院的患者相比，低血压出现的频率或严重程度几乎没有差别。
低血压与患者预后
总体的ICU死亡率为29.4%。MAP65mmHg、60mmHg和55mmHg且低压持续时间2h的患者死亡率分别为20.0%、22.7%和24.9%。相比之下，低血压持续≥2h的患者的相应死亡率分别为35.1%、41.3%和51.0%(p0.)。ICU死亡率随低血压持续时间的延长而增加（详见图1）。在低血压最长持续时间0h但2h的患者中，MAP80、75、65、60和55mmHg的死亡率分别为20.2%、18.7%、22.1%、26.1%和31.0%。在低血压发作持续时间≥6h但8h的患者中，80、75、65、60和55mmHg为阈值时的患者死亡率分别为21.3%、23.8%、39.2%、54.5%和74.6%。平均动脉压80、75、65、60和55mmHg的持续时间每增加2小时ICU死亡率分别增加1.3、1.8、5.1、7.9和14.4个百分点。
在多变量logistic回归分析中，低血压持续时间对ICU死亡率有很强的预测作用（详细见表3）。与MAP65mmHg相关的OR值随着低血压时间的延长而持续增加:持续低压时间0-2h为1.76(p=0.),持续低压时间为6-8h为2.90(p0.),持续低压时间12-16h为5.30(p0.)。
接下来把MAP为55、60、75和80mmHg分别来作为低血压阈值进行分析。结果显示一般来说，当阈值65mmHg时，持续低血压与死亡率相关的OR更高(详见表4)。当阈值增加到75mmHg时，其关联性部分减弱，而且，ORs随着低血压持续时间的延长而趋于升高，在达到16h时变得具有统计学显著性。在阈值为80mmHg时，低血压与死亡率之间没有关联。我们还通过以下方式进行了敏感性分析：(1)排除年以前的患者；(2)使用28天的死亡率作为结果变量等等，但这些分析没有改变我们的最终研究结果。
讨论
我们的研究进一步证明，在分布性休克患者中长期的低血压是常见的。在MIMIC-III这个大数据库中，62.0%的患者在ICU住院期间出现至少两小时的MAP65mmHg和17.2%的患者55mmHg。此外，在年的SSC指南强调维持至少65mmHgMAP的重要性。低血压的出现有几个可能的原因，包括严重的不良事件，如心脏损伤、肠系膜缺血。不管是什么原因，我们的结果都支持了低血压与不良临床结局相关。
患者MAP65mmHg的持续时间是患者死亡的强烈预测因素。在血压低于阈值以下的时间，每增加2小时，死亡率就会逐渐增加。这种观察到的低血压和死亡率之间的关系表明，任何低血压的发生，都应在密切监测血管升压支持的情况下，积极治疗和纠正这些情况。既往的研究通常样本量都比较小，并且结果也不统一。最近的一项研究使用了更大的数据集来研究这个问题，但是没有对一些影响患者预后的重要因素进行校正，包括儿茶酚胺剂量，以及使用机械通气或RRT等。通过校正这些变量，我们的研究对低血压与患者预后之间的关联提供了更全面的分析。而且我们的研究观察到的低血压与ICU死亡率之间的关联性比既往的研究报道的更强。在Dunser等人的研究中，前24小时MAP60mmHg与较高的死亡率相关，而在我们的研究中，任何时候的MAP65mmHg都与较高的死亡率相关。在Maheshwari等人的最新研究中，患者的低血压持续时间每增加2小时，ICU死亡率上升1.。而在我们的研究中为1.-1.。
本研究的结果为SSC指南中给出的目标MAP65mmHg提供了一些支持。关于分布性休克患者的目标MAP有诸多争议。AsFAR等人研究显示设定较低的(65-70mmHg)和高的(80-85mmHg)MAP目标值没有死亡率差异。在我们的研究中，在阈值75mmHg时，死亡率的OR值随着低血压持续时间的延长而趋向于增加，并且在16h时具有统计学显著性。当阈值降低到60mmHg或55mmHg时，降压与死亡率之间的关系进一步加强。因此，我们的研究表明，对于危重患者，65-70mmHg的目标值似乎是影响预后的较好阈值。更微妙的观点是，管理应该个性化，部分患者可能需要更高的目标MAP。
我们的研究有几个局限性。首先，我们筛选分布性休克患者的标准的敏感性和特异性尚不清楚，我们的研究中可能包括一些其他形式的休克患者，并可能排除了部分分布性休克患者。第二，我们使用来自美国一个学术医学中心的数据，最早的病例来自将近20年前，当时的护理医疗可能不符合当下的标准。这项研究的单中心性质也限制了我们的研究对其他中心的适用性。第三，由于是回顾性研究，患者没有随机分成不同的低血压组，因此观察到的低血压与死亡率之间的关系仅表明关联，而不是因果关系。第四，我们研究中的混杂变量，如SOFA评分、机械通气状态、RRT状态和乳酸、白蛋白和肌酐水平是基线值，这些变量在治疗过程中可能会有显著变化，从而影响我们的分析结果。
结论
在这个基于MIMIC-III数据库的回顾性研究中，60%以上的分布性休克患者在ICU住院期间出现过≥2h的持续性MAP65mmHg，17.2%的患者出现过≥2h的持续性MAP55mmHg。ICU住院死亡率随着低血压持续时间的延长而增加，这也突出了分布性休克患者低血压的潜在预后价值。
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