术后早期肠内营养支持对重型颅脑损伤
开颅术患者的影响
李朝阳，周煜玲
(深圳医院广东深圳)
摘要
目的:探讨重型颅脑损伤开颅患者术后早期给予肠内营养支持的效果及护理方法。
方法:将例重型颅脑损伤开颅术后患者随机分为实验组66例和对照组62例。对照组术后给予常规治疗、护理，实验组在此基础上给予早期鼻饲肠内营养液(安素)，并做好专科护理。比较两组患者术后营养状况并发症及预后情况。
结果:实验组术后各营养指标均明显优于对照组(P＜0．05)，并发症发生率及病死率明显低于对照组(P＜0．05)。
结论:术后早期肠内营养支持有利于维护重型颅脑损伤开颅术患者胃肠道功能，合理的营养设计和护理能改善患者的营养状况及预后。
关键词：重型颅脑损伤;开颅手术;肠内营养;术后护理
中图分类号:R．6
文献标识码:A
文章编号:－()14－－02
重型颅脑损伤患者开颅术后机体处于高代谢状态，主要表现为能量消耗及需求量增大，肌蛋白大量分解，机体出现高尿素氮和负氮平衡［1］。肠内营养支持以其符合生理状态、安全方便、费用低廉等优点，已越来越多地应用于临床。对需长期禁食及高分解代谢状态的患者保证能量供给、纠正负氮平衡、保持肠黏膜细胞结构与功能的完整性、防止细菌移位所致肠源性感染起着重要的作用。年6月～年6月，我们对66例重型颅脑损伤开颅术患者术后早期应用肠内营养支持，并给予精心护理，取得满意效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组重型脑损伤开颅术后患者例，男75例，女53例;年龄19～65岁。GCS评分5～8分并持续12h以上，排除弥漫性轴索伤、多器官脏器复合伤患者，随机分为实验组和对照组。实验组66例，男38例，女28例;开放性脑损伤7例，闭合性脑损伤59例;硬膜外血肿25例，硬膜下血肿28例，脑内血肿13例。对照组62例，男37例，女25例;开放性脑损伤8例，闭合性脑损伤54例;硬膜外血肿24例，硬膜下血肿26例，脑内血肿12例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。
1.2方法
①实验组:根据Harris－Benedict公式测得基础能量消耗(BEE)，按Clifton公式算出每天静息能量消耗(RME)。
方法:伤后48h插胃管接负压瓶，24h持续滴注管饲营养素(安素)。热能:氮量=∶1，蛋白质14%，脂肪31．5%，碳水化合物54．5%;安素浓度为1kcal/ml;肠内营养泵或输液泵控制滴注速度。进行肠内营养支持时给予专科护理，包括营养液的选择和配制，无菌技术操作，输注温度、速度控制及合理供给方式等。营养输注时患者取头高位，使用肠内营养泵(Flocare－型)持续24h匀速输入，从剂量ml、浓度0．6kcal/ml、滴速20ml/h开始，以后滴速逐日增加10～15ml/h，同时视患者情况以ml为1个剂量单位，逐日增加剂量，并调整浓度至1kcal/ml，7～10d后增至需要量。对冷液体加温，温度保持38～40℃。
②对照组:按传统方法于伤后6d给予鼻饲流质饮食。比较两组术后营养状况、并发症发生情况及预后情况。
1.3监测指标
①人体测量指标:体重、肱三头肌皮褶厚度(TSF)，上臂肌围(AMC);②氮平衡:24h排出氮量=24h尿素总氮(Ubun)+4g，氮平衡=摄入氮量－Ubun－4g;③血清生化指标:包括总蛋白、血红蛋白、人血白蛋白等;④并发症:上消化道出血、腹胀、肺部感染等;⑤预后:伤后3个月GOS评分及死亡情况。
1.4统计学方法
应用SPSS12．0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，行t检验;计数资料采用X2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
3护理
3.1心理护理
应向重型颅脑损伤开颅术患者及家属耐心解释术后早期肠内营养的目的、意义及重要性，使其了解相关知识，减少患者的紧张和顾虑，取得其合作，以保证肠内营养顺利实施。
3.2一般护理
每次鼻饲前后均轻微活动鼻饲管经鼻孔处，以防鼻饲管长期压迫鼻孔引起糜烂，鼻饲前确定胃管在胃内后再注入营养液。鼻饲期间抬高床头10°～30°，既可减少反流又能降低颅内压。鼻饲管4周更换1次，夜间拔除，次日晨从另一鼻孔插入［2］。保持口腔清洁，早晚2次口腔护理，防止口腔感染。严格执行无菌操作，营养液在24h内必须输注完毕。输注时应遵循浓度由低到高、速度由快到慢的原则。每日完成鼻饲后，用温开水加压冲注胃鼻饲管以减少堵塞。
3.3并发症观察及护理
严密观察胃肠道反应，减少并发症发生。昏迷患者出现食物反流易引起吸入性肺炎、窒息，应特别重视，加强护理。每次鼻饲前先吸尽呼吸道痰液，动作轻柔，避免呛咳，了解胃内容物是否排空，若残留＞ml，应延长鼻饲间隔时间，并抽取胃液观察其性状，如有异常应及时送检;注意观察有无腹胀、腹痛及程度和持续时间，有无恶心、呕吐及呕吐物性状;观察粪便颜色、性状及量，腹泻时给予常规实验室检查。鼻饲期间加用全胃肠动力药物莫沙比利，可促进正向蠕动，减少反流、呕吐及误吸发生［2］;注意胃排空情况，如有潴留及时停止鼻饲，对症处理;若患者处于严重应激状态或出现上消化道出血、顽固性呃逆或腹泻急性期，均应暂停肠内营养，待症状消失或减轻，根据患者情况再行肠内营养。
4讨论
重型颅脑损伤开颅术后，患者机体出现高代谢反应，主要表现为能量需求增加，瘦体组织(骨骼肌)大量分解等反应，3～6d达高峰，7d后逐渐消退，可持续4～6周以上［3］。高代谢反应耗竭体内储存的能源，损害机体组织、器官，使伤残率和病死率升高。早期营养支持不仅能减少机体能量储备和骨骼肌丧失，还对减轻继发性损伤，降低病死率，促进神经功能恢复十分有利。机体在创伤或术后能量消耗增加，蛋白质分解代谢增强，会出现明显的负氮平衡。而此时患者胃肠功能尚未恢复，为尽早补充营养，防止代谢紊乱，常给予肠外营养。但长期肠外营养支持可使肠功能恢复缓慢，肠黏膜萎缩，屏障功能受损，易造成细菌易位，增加机体易感性及导管性并发症发生。与肠外营养相比，胃肠道营养具有符合生理状态、有利胃肠道功能恢复及操作简便等特点，因此逐渐受到重视。研究认为［4］，颅脑损伤后6h内给予肠内营养使正氮平衡成为可能，可促进损伤组织修复和神经功能恢复，减低病死率和伤残率。本研究结果显示:治疗后实验组的氮平衡、人血白蛋白等指标明显高于对照组(P＜0．05)，说明早期营养支持治疗可使患者获得足够的能量和蛋白质，改善负氮平衡。故营养支持对于危重患者尤为重要［5，6］。对重型颅脑损伤开颅术患者行术后早期肠内营养支持并给予科学护理，可改善患者的营养状况，对防止并发症发生、提高治愈率及降低病死率有着重要意义。
参考文献:
［1］颜春英，周玉兰，吴巧玲．重型颅脑损伤早期营养支持的护理［J］．肠外与肠内营养，，11(3):－．
［2］李领侠，周西，王妮．糖尿病重症脑梗死患者早期肠内营养的效果观察及护理［J］．护理学杂志，，24(1):78－80．
［3］王婷，谭丽萍．脑损伤昏迷患者鼻饲营养液过程中存在的问题及护理对策［J］．护理实践与研究，，6(21):83－84．
［4］周锦玲，李琦，李群香．早期胃肠内营养对重型颅脑损伤患者相关并发症的影响［J］．护理实践与研究，，6(8):13－14．
［5］辛绍斌．危重症患者肠内外营养作用的对比研究［J］．临床肺科杂志，，13(5):－．
［6］刘淑文．重症颅脑损伤昏迷患者胃肠内营养支持探讨及护理［J］．吉林医学，，29(24):－．
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