学术溯源之十二
全国名老中医李七一教授临证之典型医案
医院（）韩旭
指导老师李七一
1.滋阴养血，活血利水，化痰软坚治疗心衰案
周某,男,56岁，年3月10日初诊。患者3月来反复气喘水肿，医院，查心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室68mm，左心功能不全，EF27.5%。给予标准抗心衰治疗一月后病情未缓解，西医建议看中医。刻下：胸闷气喘，心悸乏力，夜间不能平卧，伴口干纳差，下肢水肿，小便偏少，大便自调，舌淡紫、少津，苔少，脉细无力。查：Bp90/60mmHg，慢性病容，颈静脉怒张，肝颈回流征（+）口唇紫绀，双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿罗，心界向左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，心尖区可闻及III级SM。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音（+），双下肢II度凹陷性浮肿。现服倍他乐克47.5mgqd，地高辛0.mgqd，依那普利10mgqd，呋塞米40mgqd、螺内酯20mgqd。辨证：气阳亏虚，阴血不足，水湿瘀阻，治以益气温阳，。治法：滋阴养血，活血利水，化痰软坚。处方：
生炙黄芪各30g，山萸肉12g，麦冬15g，海藻15g，桂枝9g，生蒲黄（包）10g，当归10g，益母草20g，大腹皮10g，路路通30g。7剂煎服，西药继续使用。
二诊：药后气喘水肿减轻，纳差、脘腹痞满明显，原方加炒苍白术各12g、生炒薏仁各30g、青陈皮各10g。14剂水煎服，西药呋塞米减为20mgqd，其余西药继用。
三诊：患者服14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转,脘腹痞满减轻，纳食有增，上方去益母草、大腹皮，14剂水煎服。四诊时间年4月14日，患者胸闷气喘不明显，乏力同前，无水肿，纳食可，二便调，治守原法，处方：生炙黄芪各30g，山萸肉12g，麦冬15g，海藻15g，桂枝9g，生蒲黄（包）10g，当归10g，炒苍白术各12g、生炒薏仁各30g、青陈皮各10g，路路通30g。14剂水煎服，地高辛改为0.mgqod，呋塞米、螺内酯各20mgqod。
此后以上方为基本方加减，经7个月的治疗，症情平稳，日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室56mm，EF51%。
按语：心衰的病机多为气阳亏虚，阴血不足，水湿瘀阻，现今多偏李教授认为同时要重视阴虚，阴亏形成主要与以下几点相关，一是心衰的原发病多为高血压、冠心病、心肌炎、等,并与糖尿病和代谢综合征等密切相关，而这些病证的病机以阴虚为多；二是过用温阳、利尿之品，伤津耗液；三是气虚可以及阴；四是地球变暖，天人相应病，病则易化热伤津；以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品，虽有短期疗效，但却有激活神经内分泌之嫌，且长期疗效不明，应重视阴亏与痰阻病机。
基于以上认识，李教授在治疗上采用益气温阳，滋阴养血，活血利水，化痰软坚，并自拟“心衰Ⅰ号”方，其组成：生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄（包）、路路通。黄芪补气为君药，其中炙黄芪偏于补气，生黄芪偏于利水，二者量大合用，具有补气益心，利水消肿功效，麦冬甘苦、微寒，养阴生津、除烦安神，山茱萸味酸性温，与麦冬同为臣药，既能补阴又能补阳，收敛耗散的心气，并能使三焦之气化亦可因之团聚。生蒲黄行血祛瘀，利水消肿；路路通行气宽中，活血通络利水；海藻咸寒，化痰软坚利水，与蒲黄、路路通同为佐药，三药主治厘然，兼治互助，合用则活血化痰利水之功倍增；桂枝和营通阳化气利水，为使药，综观全方七味药，君臣佐使，阴阳协调，厘然有度，药效叠加；虚实兼顾，以补为主，益气滋阴，补中有泻，补虚不敛邪；泻中寓补，攻实不伤正；瘀痰水气并治，祛瘀不动血，化瘀不损津，利水不伤正，行气不耗气；从药物归经上，本方以心、肾为主，兼顾肺、脾、肝经；从性味分析，注重平和，不温不燥。
此例患者根据临床表现及心脏超声心动图检查，西医诊断:扩张型心肌病，心功能IV级，中医诊断：心衰，证属气阳亏虚，阴血不足，水湿瘀阻，一诊时李教授用协定方加当归、益母草、大腹皮以加强养血、活血、行气利水，二诊时患者又有脾虚失运之证，增生炒薏仁各30g、炒苍白术各12g、青陈皮各10g健脾化湿，行气利水。三诊后患者症情改善，部分西药减量，给予以下处方善后：生炙黄芪各30g，山萸肉12g，麦冬15g，海藻15g，桂枝9g，生蒲黄（包）10g，当归10g，炒苍白术各12g、生炒薏仁各30g、青陈皮各10g，路路通30g。此后患者经过7个月的治疗，症状不明显，日常活动如常，复查心脏超声心动图左室缩小，EF正常。
2.补益心肺，清解邪毒法治疗病毒性心肌炎案
徐某，女，28岁，年01月12日初诊。患者2月前上感史，1月后因心慌住我院心内科，查肌钙蛋白1.0ng/dl，心电图提示广泛ST段下移0.05-0.1mv，心脏彩超示：左心轻度扩大，心包少量积液。诊断为“病毒性心肌炎”。刻下：心慌，胸闷胸痛，汗出恶风，咽痛口干，多喷嚏，便溏日2-3次，夜寐差，脉细弦滑数，舌尖红，边有瘀斑，苔薄腻。辩证心肺气虚，邪毒侵心，治以补益心肺，清解邪毒。处方：
炙黄芪30g，炙桂枝9g，炒赤白芍各12g，连翘12g，防风10g，玄参15g，麦冬10g，蝉衣9g，金沸草15g，板蓝根g，生甘草9g，柏枣仁各12g，紫草10g。
二诊：患者服14剂后心慌胸闷,咽痛口干诸症减轻而未已，出院门诊继续服药原方。
三诊：1月后遗留夜间胸闷明显，心跳有沉重感，上方去连翘、防风、玄参、蝉衣，加生黄芪30g，生龙牡各30g，百合30g。
服药1月，复查肌钙蛋白、心电图正常，心脏彩超示：未见异常。此后又在上方基础上加减，经过半年治疗，平时如常人，仅感冒时有轻度胸闷心慌。
按语：现代医学对病毒性心肌炎无切实可行的特异性治疗方法，而中医治疗本病有一定优势。李教授认为本病发病机制为正虚邪侵，即肺卫功能失调，心气不足，时邪病毒乘袭，循脉舍心；治疗原则是扶正祛邪，一般以扶正为基础，扶正包括补心气、通心阳、滋心阴、养心血，以补心气为主导，祛邪即托解邪毒。李教授据此自拟“养心托毒”颗粒剂，药物组成：人参、黄芪、甘草、桂枝、赤芍、当归、麦冬、紫草。方用人参、黄芪、炙甘草补益心气，其中人参大补元气，又可定惊；黄芪擅补胸中大气，能显著改善本病的心悸、胸闷、气短等中气不足之症；炙甘草为补气复脉之主药，用桂枝以加强补气之力，取其温通血脉、通阳化气之用；对于病毒用紫草、生甘草以清解之；因急性病毒性心肌炎患者每夹有显性和隐性的阴(血)虚和血瘀，故用清润补而不腻之麦冬滋阴，养血通脉则用当归、赤芍，当归为血中之气药，补中有行，赤芍柔阴又可定悸，两药合用补血通脉之力较强。全方具有补益心气、滋阴通阳、养血活血、清解邪毒。本案服用经过养心托毒颗粒剂化裁后水药，收效明显。
3.益气养阴，熄风化痰，活血通络法治疗高血压案
陈某，女，80岁，初诊时间年5月9日。患者有高血压，冠心病，糖尿病，慢性支气管炎，瓣膜退行性病变，脑梗塞，颈动脉斑块，下肢动脉硬化伴斑块形成，现服“波依定5mgqd，科素亚1片qd，依姆多60mgqd，阿司匹林0.1qd，尼麦角林30mgqd，万爽力20mgqd苯溴马隆50mgqd拜糖平50mgtid舒降之1粒qd”，皮下注射来得适；刻下：头胀头痛2月，足冷，气短乏力，神疲，颈肩背疼痛，下肢肿胀，夜寐欠安，口干或身有颤动感，或头麻，或咳嗽吐白痰，大便日行1次，成形，脉细弦滑，舌胖尖红，舌下青筋稍显，苔根薄白。体格检查：BP/60mmHgHr78次/分，律齐。继服已用西药。辩证：气阴两虚，风痰淤阻，络脉失和。治疗：益气养阴，熄风化痰，活血通络。处方：
炙黄芪30g、炙黄精30g、山萸肉15g、生地15g、天麻12g、钩藤（后下）12g、潼白蒺藜各15g、川芎12g、鸡血藤30g、葛根30g、姜黄10g、制全虫9g、平地木30g、黄连5g、肉桂（后下）3g，7剂，水煎服。
二诊：年5月16日，自测血压波动于-/71-52mmHg，心率波动于77-61次/分，头胀、头痛较前好转，大便日行1-2次，成形，脉细弦沉，舌淡红，苔薄白。BP/80mmHgHr70次/分，律齐。继服已用西药，原法续治，气阴两虚，风痰淤阻，心肾失交，络脉失宣。处方:原方去平地木，加炒白术12g。14剂，水煎服。
三诊：年5月30日，药后头晕头胀等诸症续减，又诉右前臂穿刺处疼痛未愈，周来加重，自测血压正常，上午偏低，需卧床方适，大便成形，日行2次，脉沉细弦，舌胖淡红，舌下青筋稍显，苔薄。BP/60mmHgHr68次/分，律齐。继服已用西药。原方有效，守法续治。处方：原方增其治，加炒玄胡索12g，14剂，水煎服。
四诊：年6月13日。头昏头晕、头胀诸症经治显著好转，活动后心慌，神疲乏力，左下肢酸痛，脉细弦滑，舌暗红，舌下青筋稍显，苔薄白。BP/70mmHgHr68次/分，律齐。继服已用西药，气阴两虚，痰淤互阻，络脉失和。处方：生炙黄芪各30g、炙黄精30g、生地12g、麦冬12g、山萸肉15g、寄生12g、青风藤30g、当归10g、甘松10g、瓜蒌皮10g、炒苍白术各12g、鸡血藤30g、葛根30g。7剂，水煎服。
五诊：年6月27日，自测血压-/70-51mmHg，头胀头晕续减，周来入暮头痛，左下肢酸胀，大便成形日行，前几日便溏、排解不畅，日行3次，自服王氏保赤丸后正常，脉沉，舌暗，苔薄白腻。Bp/80mmHgHr72次/分，律不齐，有早搏。治疗：继服已用西药，原法续治，原方出入。处方:原方去青风藤、瓜蒌皮，加川芎12g、木瓜12g、葎草30g。7剂，水煎服。
六诊：年7月11日，头晕头昏、头痛诸症续减，周来上感后发热，经静脉用药后好转，脉细弦紧，舌偏红，苔薄白，口唇发涩。BP/70mmHgHr80/分，律齐。处方：冠心平4粒tid。玉屏风口服液1支bid。知柏地黄丸8粒tid。
按语：李教授认为本患者基础病较多，根据其临床症状，结合苔脉，辨证为气阴两虚，风痰淤阻，络脉失和，故以炙黄芪、炙黄精、山萸肉、生地、白蒺藜补益心肝肾之气阴，天麻、钩藤、潼蒺藜、制全虫平肝熄风，川芎、鸡血藤活血通络，姜黄活血通络止痛，葛根解痉止痛，治疗颈肩背疼痛拘急，平地木化痰止咳，黄连、肉桂交通心肾，宁心安神。二诊、三诊治疗有效，治守原法，加炒白术健脾，炒玄胡索行气止痛。四诊时心肾不交，肝阳上亢所致不寐、头晕、头痛不明显，故转为益气养阴，行气活血，通络止痛治疗，故选生炙黄芪、炙黄精、生地、麦冬、山萸肉、寄生补益心肾气阴，当归活血养血，甘松、瓜蒌皮行气宽胸，炒苍白术健脾燥湿、鸡血藤、葛根、青风藤活血通络止痛。五诊入暮头痛，左下肢酸胀，故去青风藤、瓜蒌皮，以川芎活血止头痛、木瓜舒筋活络，葎草抗早搏。六诊患者症情平稳，李老师转以益气养阴，理气活血的中成药冠心平善后，玉屏风口服液益气固表，防外感，知柏地黄丸益肾清利。
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