作者
何路耿
导师
何华东
编辑
文焰林
审校
王亚民
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，浙江大学医学院附医院何路耿作者带来的《肾动脉瘤钙化行经皮肾镜碎石术一例分析》。
引言
肾动脉瘤是一种少见疾病，通常无任何症状，极少数伴有高血压，腰痛，血尿及腹痛等症状。由于超声及X线的敏感性较低，肾动脉瘤诊断较为困难，而合并血管壁钙化的肾动脉瘤则有可能被误诊为肾结石，接受了不合适的治疗如ESWL等，导致严重的血管相关并发症，甚至死亡。本病例就是术前诊断肾结石，行经皮肾镜手术过程中发现搏动的肾动脉，术后CTA造影确诊肾动脉瘤钙化，并行血管内栓塞治疗。
病例介绍
患者，女，70岁，因“发现双肾结石5天”入院。患者5天前体检行超声检查（报告未提供）提示双肾结石，当时无腰酸腰痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐等不适，遂至我院就诊，门诊拟“双肾结石”受助入院。
既往发现糖尿病5年，服用二甲双胍0.5gbid口服，血糖控制可；20余年前行双侧输卵管结扎术。
入院专科查体肝肾区无叩痛，输尿管行径压痛（-），未见其他明显阳性体征。
CTU,
临床决策分析
结合患者的病史和辅助检查，首先考虑患者为：1.双肾结石（右侧为主）2.二型糖尿病3.输卵管结扎术后。入院后尿常规提示白细胞和粒细胞2+，血肌酐正常范围，血常规正常，遂予头孢噻肟2g静滴抗感染。超声提示右肾结石，按照结石的大小与位置，患者可考虑行右输尿管软镜碎石或者经皮肾镜碎石数（PCNL）术(1)，术前予膀胱镜下留置右侧双J管，拟行输尿管软镜碎石术。CTU影像学提示患者右肾肾盂内椭圆形结石（大小约3.4cmx2.3cm），且结石中存在可疑低密度区，细菌引起的感染性结石不除外，继续予经验性地抗感染治疗(2,3)。后考虑结石较大，与患者及家属沟通后，拟行经皮肾镜碎石术。
治疗过程
完善相关检查后，于入院第5天全身麻醉下行右mPCNL术，术中通道建立成功，李逊镜在右肾盂，右肾脏各盏未见明显结石。探查过程中，镜体触及上端肾盂粘膜下结石可能，用钬激光小心将肾盂粘膜烧开，见黄色结石，钬激光击碎部分结石，发现结石呈壳状包绕，内有明显血管搏动，仔细观察，未见血管出血，遂留置肾造瘘管及双J管后结束手术。术后密切观察，患者血色素基本正常，生命特征稳定，肾造瘘管及导尿管引流液呈淡红色。遂于术后第3天行CTA检查，提示右肾动脉瘤伴钙化可能。
CTA
请血管外科会诊，考虑存在破裂风险，建议栓塞治疗，遂于术后第9天行局麻下主动脉+肾动脉造影+右肾动脉瘤弹簧圈栓塞术：术中见右肾动脉分支约15mmx8mm大小动脉瘤，动脉瘤内放置6个弹簧圈栓塞，效果满意，未见瘤体远端返血。
主动脉+肾动脉造影+右肾动脉瘤弹簧圈栓塞术
术后情况及预后
患者术后恢复良好，栓塞后3天顺利拔除肾造瘘管，期间未出现明显血尿，血色素基本维持稳定。栓塞后5天患者出院，出院1月后来院拔除双J管。术后2年来患者无明显血尿，腰酸腰痛，高血压等体征，2年后腹部CT复查未见动脉瘤复发。
经验体会
1. 肾动脉瘤的临床特征有哪些？
肾动脉瘤定义为肾动脉及分支扩张，其超过正常肾动脉直径的两倍。它的发病率极低，大约为0.09%，而高血压患者中发病率为2.5%(4)。75%的肾动脉瘤无明显症状，极少数有高血压（10％），腰痛（6％），血尿（4％）和腹痛（2％）等症状。肾动脉瘤的平均最大直径为1.5±0.1cm，主要单侧发病（96％），右侧为主（61％），通常为囊状形态（87%），往往合并有钙化（56％）(5)。本病例中患者无任何腰酸腰痛等症状，既往无高血压病史，右侧发病，合并有钙化，这些都是典型的肾动脉瘤特点。
2. 肾动脉瘤钙化与肾结石如何进行鉴别诊断。
普通的超声及KUB对肾动脉瘤的敏感性较低，而一旦出现钙化，容易误诊为肾结石。但影像学上一旦发现椭圆形结石中心有低密度影，肾脏周围区域有异常钙化或结石有异常突起，则必须考虑肾动脉瘤可能。肾血管造影，CT的三维重建及MRA是诊断肾动脉瘤的有效方法(6)。本病例中术前CTU已发现右肾卵圆形结石，中间不规则低密度区，应该怀疑肾动脉瘤钙化可能。术后CTA及肾血管造影均确诊右肾1.5cm左右囊状动脉瘤伴钙化。
3. 肾动脉瘤的治疗方法。
虽然发生概率比较低，动脉瘤破裂仍然是肾动脉瘤的最严重的并发症，甚至引起死亡(7)。当动脉瘤体积较小且没有症状时，无需特殊治疗。但动脉瘤最大直径大于2cm，合并难治性高血压，肾动脉瘤导致临床症状（如血尿，新出现的腰腹疼痛，或原先的疼痛加剧），有妊娠计划的女性等都是治疗适应症(8)。治疗上首选经血管内治疗，包括动脉瘤栓塞和支架置入术，尤其是栓塞，手术成功率高，术后复发率低(4)。紧急情况下选择开腹或腔镜下根据情况选择动脉瘤切除，保留肾单位的肾部分切除及肾全切(7,9,10)。本病例中患者选择经皮肾镜碎石术，幸运的是，术中激光击碎了动脉瘤周围的钙化灶，而及时发现了搏动的动脉，却没有损伤动脉。患者动脉瘤不曾破裂，生命体征稳定，从而可以通过CTA确诊后，行介入栓塞治疗。手术成功，患者2年复查未曾复发，基本没有术后并发症。此外，血管钙化不是肾动脉瘤破裂及增大的危险因素(5)。因此，单纯肾动脉瘤钙化不是手术指征。
作者介绍
何路耿
何路耿
毕业于浙江大学医学院，医学博士，
医院泌尿外科主治医师
熟练掌握泌尿外科常见疾病的诊断与治疗，尤其是泌尿系结石（肾，输尿管及膀胱结石）的微创治疗，前列腺增生的药物及微创手术治疗等。
导师介绍
何华东
何华东主任医师
医院泌尿外科主任，主任医师
南京医科大学硕士生导师
浙江中医药大学硕士生导师
杭州市医学会泌尿外科学分会主任委员
浙江省医学会泌尿外科学分会委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会委员
浙江省医学会医学鉴定专家库成员
浙江省数理医学学会泌尿系肿瘤专业委员会常委
浙江省医学会物理医学与康复学分会盆底康复学组副组长
浙江省医学会泌尿外科学分会微创学组委员
浙江省医师协会微创外科专业委员会委员
杭州市医学会肿瘤学分会泌尿肿瘤学组组长
杭州师范大学兼职副教授
人才
专业特长：1.泌尿外科腹腔镜技术，2.良性前列腺增生的微创治疗。3.泌尿系结石的微创治疗。曾赴德国汉堡大学附属Eppendorf医院UKE（TheUniversityMedicalCenterHamburg-Eppendorf）泌尿外科进修，主攻前列腺癌,良性前列腺增生的外科治疗。
导师推荐
肾动脉瘤钙化是个临床少见疾病，以中年女性为主，通常无任何症状，诊断上较为困难。如果动脉瘤较小，且无临床症状，通常仅需要密切随访观察，无需手术治疗。但是肾动脉瘤往往合并有血管壁钙化，在超声或X线上容易误诊为肾结石，进而在泌尿外科行相碎石手术，如ESWL，PCNL等。手术操作则可能导致相应的并发症，如血管瘤破裂大出血，需紧急抢救治疗等。本案例是典型的肾动脉瘤钙化误诊为肾结石，入院后泌尿外科行经皮肾镜碎石术，术中发现结石内搏动的动脉，后期行CTA及动脉造影等确定动脉瘤，并行肾动脉瘤弹簧圈栓塞术。该案例少见，但漏诊后后果严重，动脉瘤破裂容易导致病人死亡，该案例对于泌尿外科同行来说有一定的借鉴参考价值，提醒泌尿外科同行在诊断肾结石时需重视肾动脉瘤钙化可能。
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