术前CTA
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.为什么要选择该手术入路选择？
该例为巨大额顶叶深部大脑镰为基底的脑膜瘤，肿瘤巨大，MRI提示肿瘤上面还有一层皮质，后薄不均，该例不是窦镰旁脑膜瘤，若从肿瘤上方进入，首先要损伤皮层引流静脉，中央沟静脉，甚至肿瘤引流静脉，不仅伤及运动区，而且可能因为脑肿胀，肿瘤无法止血而终止手术，结合CTA，大脑前动脉自前向后包饶肿瘤，从前方进入，最多能用的是冠状缝后2-厘米的范围，显然肿瘤太大，牵拉必然损伤中央沟静脉，再结合MRV,发现引流静脉大多位于前中部，因此后纵裂入路不仅不面对大脑前动脉，且可以保护运动区，尽管位置深，最深处约2厘米，但只要耐心细致的显微操作，患者可以获益更多。
2.术中是否断了引流静脉及后果？
解剖研究发现，枕后隆突上6厘米内无重要引流静脉。本例再往上MRV发现顶后有一支较粗静脉，这一点在开颅中得到证实，探查血管发现，这是一支皮层引流静脉，增粗原因可能是肿瘤太大，长期压迫，皮层引流静脉代偿性增粗，若肿瘤小，可以不断，但肿瘤太大，断了获得更大空间，结果没有发现脑肿胀。
.术中如何切除肿瘤？
这么巨大的肿瘤首先是考虑降低颅内压才能自纵裂进入，要不然可能造成牵拉脑叶造成损伤。如何降低颅内压有很多方法：麻醉、体位、甘露醇、呼末控制，甚至腰大池，该例没有腰大池引流，另外进入纵裂后首先看到是大脑镰上的孤立的小肿瘤，可以做定位使用，切除后再小心进入，发现肿瘤基底后不能先切肿瘤，先用射频双极灼烧肿瘤周围大脑镰，然后离断大部分肿瘤基底，但不可能一次离断完，因为太深，若造成深部出血无法收场。通过处理后果然奏效，离断大部分基底后肿瘤出血明显减少。
开始空间非常狭窄，肿瘤质地坚韧，只能用显微剪刀分块切除，这需要术者极大耐心和体力，大概切了4-5个小时后肿瘤的后缘看到了，这时也不能太急，空间逐渐增宽，自动脑压板不能牵拉过大，间断调整，自肿瘤瘤内向外像剥洋葱皮样分块切除，这时可以使用组织剪或长柄尖刀，用带明胶的棉片保护正常脑组织，通过牵拉肿瘤而不是牵拉脑组织获得空间，thethirdhand非常重要，在瘤内减压充分后，助手牵拉肿瘤，逐渐暴露边界，用棉片迅速隔离，最后离断剩余基底，剩余的突入大脑镰对侧部分可以直接切除大脑镰便拉出。
4.术中出血问题？术后注意事项？
术中出血除了开始离断肿瘤基底时出血明显，下矢状窦出血不少，但由于头高位，稍微压迫便停止，手术过程中出血不多，但由于手术时间长，共出血近ml,均采用自体血回输。
术后注意监测有创颅内压，适当脱水，注意水电解质平衡，预防癫痫，预防感染，加强营养支持，动态复查头颅CT了解颅内情况，注意脑水肿发生，头高位有助于静脉回流，降低颅内压，同时减少坠积性肺炎发生。
术者：遵医附院，神经外科，肖顺武教授
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