小脑AVMs
小脑动静脉血管畸形(Cerebellararteriovenousmalfor-mations，AVMs)占所有脑动静脉血管畸形的10%-14%，与大脑AVMs相比，小脑AVMs更易形成血肿和造成神经系统功能障碍，考虑到它的破坏性，提倡早期对未破裂的病灶进行手术干预是合理的，通过传统的枕下后正中、乙状窦后和小脑幕下小脑上入路和这些入路的联合就可以较为容易的暴露小脑AVMs。
手术解剖
每一侧小脑半球均有小脑幕面、岩面和枕下面，并且每面都有与之相关连的沟，分割小脑半球为小叶，小脑镰走行于两个小脑半球之间，形成小脑后切迹，与小脑蚓部相邻。在小脑的下部，小脑扁桃体延伸入小脑延髓池，在中线被小脑谷分割，小脑谷深部通过正中孔进入第四脑室。
Figure1:小脑的幕面（顶部）、枕下面（中间）和岩面（底部）及相关的解剖，这些面的命名基于其表面覆盖的解剖结构。
小脑上动脉皮质支、小脑前下动脉和小脑后下动脉形成小脑的主要供血动脉并参与形成小脑AVMs.
小脑上动脉（SCA）可分为四段：
1.脑桥中脑前段（S1）：此段从SCA的起始部到脑干的前外侧，行经动眼神经的下方。
2.脑桥中脑外侧段（S2）：从脑干前侧向尾侧达三叉神经根部，进入小脑中脑裂。
3.小脑中脑段（S3）：此段走形于小脑中脑裂中最后与颅神经（IV）相伴行通过一系列发夹样弯曲达小脑幕缘。
4.皮质段（S4）：起自小脑中脑裂，供应小脑幕部表面。这段分叉形成头侧干和尾侧干，分别供应上蚓部和半球表面，这些主干也发出细小的小脑前动脉供应深部的小脑核，当它们成为穿通动脉供应AVMs时显得尤其重要。
Figure2:图示SCA相关的分段解剖，早期辨认和闭塞起源于这些血管干的与AVM相关的动脉是处理幕面及小脑桥脑角AVMs的关键操作。
小脑前下动脉可分为四段
1.脑桥前段（A1）：从AICA的起点至下橄榄长轴的延长线，与颅神经（VI）出脑部分相接触。
2.脑桥外侧段（A2）：从脑桥前外侧边缘通过桥脑小脑脚向上达绒球，其终末分支包括：迷路动脉，回返穿通动脉，弓状下动脉。
3.绒球小脑脚段（A3）：从绒球上部到小脑桥脑裂，一般头侧和尾侧干围绕颅神经（VII/VIII）。
4.皮质段（A4）：起自小脑脑桥裂远端，供应小脑岩部表面。
Figure3:图示小脑前下动脉相关的分段解剖。
小脑后下动脉（PICA）可分为五段：
1.延髓前段（P1）：此段位于延髓的前方，穿过舌下神经根，到下橄榄的中部边界。
2.延髓外侧段（P2）：此段始于下橄榄的最突出处，终止与橄榄外侧的舌咽神经、迷走神经和副神经根的起点水平。
3.延髓扁桃体段（P3）：此段于橄榄的外侧下降至小脑扁桃体下极，腹侧折返上升止于扁桃体内侧中部水平。
4.膜帆扁桃体段（P4）：此段于扁桃体内侧中部上升至第四脑室顶转向尾部向后至扁桃体二腹裂（扁桃体上/头侧弯曲）此段发出分支供应第四脑室脉络丛和下髓帆。
5.皮层段（P5）：此段离开扁桃体二腹裂，内外两条分支分别供应下蚓部及扁桃体/小脑半球。扁桃体上动脉分支是供应大的AVMs的穿通血管的来源。
Figure4:图示小脑后下动脉相关的分段解剖。
小脑的静脉解剖结构被分为三组
浅静脉供应
1.幕部表面：半球上静脉和上蚓静脉。
2.枕下表面：半球下静脉和下蚓静脉。
3.扁桃体部：扁桃体内、外侧静脉和扁桃体回返静脉。
4.岩部表面：半球前静脉。
深静脉供支
1、小脑中脑裂静脉：紧邻第四脑室顶上半部走行。
2、小脑延髓裂静脉：邻近第四脑室顶下半部引流。
3、小脑脑桥裂静脉：临近外侧隐窝。
桥静脉
1．大脑大静脉组：引流小脑上表面，在中线加入Galen静脉。
2．幕部组：引流小脑幕部表面，进入窦汇或幕窦。
3．岩部组：引流小脑岩部表面，进入岩上窦和岩下窦。
上述动脉的皮质段大部分与小脑AVMs维持动静脉分流相关，这些皮质段包括s4SCA及a4AICA也包括p4和p5PICA。S3和s4远端（嘴侧）的分支发出令人敬畏的深部白质的供支血管，这给切除深部AVMs时带来巨大的技术挑战。
小脑动静脉血管畸形切除术
处理小脑AVMs显微手术的复杂性源于后颅窝的有限空间和附近脑干及颅神经的脆弱性，神经结构直接相关只有小脑AVMs浸润及到达小脑核团时才可以被观察到（枕下型），小脑AVMs基于解剖分布分为五个亚型。
我发现处理大的小脑AVMs深部白质的供血动脉比处理大脑深部的AVMs更具有挑战性，技术难度最可能与小脑存在的大量白质动脉丛相关。
小脑幕AVMs
小脑幕AVMs是单边的实性结构，主要接受来自于SCA的半球分支，这些分支沿前和外侧边缘汇聚到病灶，静脉回流通过半球上静脉向前汇入Galen静脉和向后汇入窦汇。
这些病灶的手术入路通过旁正中幕下小脑上入路，病人侧卧位，颈部弯曲，有助于小脑幕面的充分暴露，在小脑幕上的分离中，腰大池引流装置的安置便于早期脑脊液引流，避免需要清除小脑延髓池上的颅骨，这种方法去除覆盖横窦的颅骨，便于移动横窦抬高硬膜，这样提供一个直达小脑上的通道。
在暴露AVM的基础上，我仔细观察病灶表面的边界及动脉化的半球引流静脉，为了获得足够的小脑上空间可能需要牺牲非动脉化的桥静脉。核心操作是沿引流静脉周围将病灶切除，并阻断来自于SCA皮质分支的供血动脉，血肿形成为这步操作提供理想的突破面。
进一步环形切除病灶，向上移动病灶，辨认深部供血动脉，随着这些动脉的中断，引流静脉变成深蓝色，一旦所有的供血动脉分离和切断，这时可以阻断主要的引流静脉，切除病灶，注意避免对滑车神经的热损伤和牵拉损伤，滑车神经行走在小脑幕切迹的硬膜小叶内。
Figure5:展示一个典型的小脑幕部AVM的术者视角，注意供血动脉和引流静脉，第二张素描图展示另一个视角的血管结构。通过小脑幕上切除AVM，其与AVM相关的桥静脉需要被保留，这些静脉的一部分行走在小脑上进入Galen静脉。
Figure6:一个大的小脑幕部AVM及术中相关解剖，前两排展示畸形的血管构筑情况，病人侧卧位，常规单侧枕下开颅，辨认大的动脉化的半球引流静脉并保护（第三排），SCA的分支供血动脉正位于引流静脉的后部，辨认分离阻断，病灶环形分离（第四排），病灶分离后，引流静脉变暗，阻断后分离，进入第四脑室确保畸形的室周部分被完整切除（最后一排）。
枕骨下AVMs
枕骨下AVMs也是单边的实体结构，上部接受来自SCA（s4）的血液供应，外侧是AICA（a4）及下部是PICA（p5），静脉回流通过半球表面的静脉及蚓静脉，进入窦汇后横窦融合。
我采用单侧枕下入颅，向外侧或上部延伸大的病灶分别采用枕下联合乙状窦后入路和或联合小脑上入路。
我更喜欢病人侧卧位，颈部稍弯曲，这种体位能让我在显微操作时长时间坐下操作，这样也可以依靠重力引流术区的血液及脑脊液，中线旁直切口或曲线切口开颅，硬模十字打开，打开正中孔引流脑脊液（或腰大池引流）使小脑压力降低。
枕骨下AVMs和引流静脉都是表浅的，硬膜打开就很容易发现，在外侧和内侧分别识别半球静脉和蚓静脉，上述供血动脉分支依次电凝切断。
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