编者按：最近，放疗绿皮杂志刊登了粒子放射治疗协作组（PTCOG）儿科分会、儿童放射肿瘤协会（PROS）、欧洲粒子治疗协作网（EPTN）儿科分会关于儿童肿瘤放疗的共识文章。该文章总结了质子治疗在儿科癌症治疗中的潜在应用、研究机会、益处和挑战。
每年在全球范围内，年龄小于19岁（/人年）的人群有超过30万例新发癌症。其中最常见的是中枢神经系统肿瘤、淋巴瘤和肉瘤。放射治疗（RT）对于大多数儿童实体肿瘤的局部控制（LC），无进展生存期（PFS）和总生存（OS）均有效。然而，儿童很容易受到放疗相关的晚期副反应的影响，导致正常的器官功能受损，影响生长发育以及放疗继发第二肿瘤（SMNs）的发生。影像和放疗技术的进步带来了更好的肿瘤勾画，更小的肿瘤靶体积和更好的放疗适形性。但是，由于非靶区部位的高辐射剂量，周围的正常组织仍然处于危险中。
全球范围内0~14岁儿童每年新发肿瘤病例数及死亡数统计
质子治疗（PT）有独特的剂量优势，通过消除出口剂量和减少入口剂量，在不减少肿瘤根治剂量的同时，减少低剂量和中等剂量区域。笔束扫描（PBS）和调强质子治疗的进一步进展带来了更好地适形性，较低的正常组织剂量和较低的中子污染。预计质子治疗的使用将减少急性和迟发性风险，从而为癌症幸存者提供更好的生活质量（QOL）。Habrand等人总结了现有的文献，这些研究客观地评估了在儿童肿瘤中质子治疗与其他放疗方法相比的效益。
表1：儿童恶性肿瘤中光子和粒子疗法的毒性比较，-年临床数据
中枢神经系统肿瘤对于中枢神经系统肿瘤，质子治疗可以避开肿瘤周围的重要器官，例如下丘脑、视神经、海马和未受累的大脑，同时保持良好的治疗效果。对于许多儿童来说，这可以避免神经认知后遗症，听力丧失，神经内分泌异常，血管疾病和放疗继发第二肿瘤。全脑全脊髓放疗（CSI）已成为质子治疗的重要指征。与光子放疗相比，质子治疗减少颈部，胸部，腹部和骨腔的剂量，包括甲状腺，食道，心脏，肺，肠和性腺等重要器官。此外，随着技术的成熟，儿童质子全脑全脊髓放疗能够完全避开椎体，可以防止生长迟缓。总体而言，正常组织受照射减小会降低慢性器官损害和放疗继发第二肿瘤的发生率。
1.髓母细胞瘤
每年在美国0-19岁的儿童中诊断出大约例髓母细胞瘤。全脑全脊髓放疗是髓母细胞瘤治疗的重要组成部分，质子治疗已成为该疾病治疗的重要手段。最医院的59例髓母细胞瘤单臂II期临床试验发现，质子全脑全脊髓放疗的患者没有一例出现长期心脏，肺或胃肠道毒性，而使用传统光子放疗而这些副反应的发病率为25％-50％。目前，质子治疗可以最大限度地减少危险器官的剂量。未来的临床试验将探讨笔束扫描用于全脑全脊髓放疗并避开椎体以减少对生长的晚期影响。
2.室管膜瘤
美国每年诊断出大约例室管膜瘤，其中40％发生在3岁以下儿童。大部分从后颅窝延伸到颈椎。室管膜瘤的标准治疗是最大限度手术切除加上原发部位放射治疗。肿瘤完全切除并辅助局部质子治疗后的局部控制率为75-80％，与光子放疗结果相似。专家提倡将放疗剂量提高至59.4Gy，并采用常规分割或立体定向大分割。当室管膜瘤转移或复发性需要进行全脑全脊髓放疗时，与髓母细胞瘤一样，质子治疗可以带来最大限度地减少危险器官剂量的优势。以下是质子治疗用于儿科室管膜的临床数据在中总结：
表2：研究评估用质子治疗的中枢神经系统肿瘤患儿的结果
3.胶质瘤
在0-19岁的患者中，小儿低级别胶质瘤占所有原发性脑肿瘤的25％以上。质子治疗在儿科低级别胶质瘤的治疗中起着非常关键的作用，因为患者治疗后的生存期非常长。对于正常脑组织剂量意味着长期医疗负担的降低以及社会人口学改善。在一个质子治疗或光子放射治疗54名小儿脑肿瘤患者的研究中，与接受质子治疗的患者的稳定智商相比，接受光子治疗的患者的智商下降了1.57个点（p=0.）。对于年轻患者，这种益处可能特别有用，接受放疗时年龄小，特别是5岁以下，对神经认知能力的影响越大。早期的临床研究结果显示质子治疗与光子放疗生存结果没有差别，但在一个质子治疗32例胶质瘤患者的研究中，8年无展生存率（PFS）和总生存率（OS）分别为82.8％和％。质子治疗用于儿童高级别胶质瘤的数据虽然有限，但可能对选定的Ⅲ级胶质瘤患者确有一定优势。
4.非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤
颅内非典型畸胎瘤/横纹肌样瘤（ATRT）多见于婴儿和5岁以下儿童。尽管采取了最大限度安全切除，化疗和放疗，其中位生存率仍然很低（6-11个月）。放疗可以改善生存率，但是因为患者太年轻，放疗对于他们的副反应比较大，所以医生一般不愿意在这些年轻患者中使用放疗。质子治疗是一种较为适合的治疗方法，因为剂量的控制，对照研究表明质子治疗与光子调强放疗（IMXT）相比，明显对这些患者的正常脑组织剂量降低了。质子治疗这些年轻患者（中位年龄17-28个月）的多个临床研究结果显示，2年生存率从55％到66％不等。质子治疗没有对这些患者生活质量产生负面影响，与光子治疗相比，使用质子治疗后，患者的运动和心理的生活质量评估的分数更高！
5.颅咽管瘤
颅咽管瘤是第三大最常见的儿童中枢神经系统脑肿瘤（美国每年诊断-例）。它在组织学行为上是良性的，预后良好，但伴有神经认知和/或心理疾病。为了避免扩大切除手术带来的风险，推荐的治疗方法是最大安全切除加术后放疗或者挽救放疗。有几种不同的放射治疗手段，包括光子调强放疗、立体定向放疗和质子治疗。临床研究结果表明用光子放疗和质子治疗的患者的疗效差不多，但质子治疗常常用于更高剂量的放疗，避开颞叶和海马等重要器官。
6.生殖细胞肿瘤
在美国，每年诊断出大约个恶性中枢神经系统生殖细胞肿瘤患者，其中75％发生在儿童和年轻人中。生殖细胞瘤好发于鞍上或松果体区域（两个区域都累及的占5-10％），很少在其他位置。生殖细胞瘤分为两种截然不同预后的组织学亚组：单纯生殖细胞瘤（更常见）和非生殖细胞瘤性生殖细胞瘤（NGGCT)。单纯生殖细胞瘤具有良好的预后，并且单独用放疗或放疗联合化疗能够取得成功的治疗效果。全脑室放疗24Gy，然后是肿瘤床加量至45-50Gy是局限性单纯生殖细胞瘤非常有效的治疗方法。对于播散性单纯生殖细胞瘤，推荐使用更大范围的放疗（全脑全脊髓24Gy，瘤床加量至45Gy），这样治疗后患者也能够取得良好的预后。非生殖细胞瘤性生殖细胞瘤单纯使用放疗效果不佳（局部控制率仅为20%-40%），标准的治疗是放疗、化疗和手术联合治疗，接受化疗后获得完全缓解的患者，需要接受全脑全脊髓放疗至36Gy，然后瘤床加量至54Gy。虽然中枢神经系统生殖细胞肿瘤的临床结果仍然很少，但质子治疗确实存在剂量学优势，特别是笔束扫描技术应用于全脑室治疗时能够减少全脑、颞叶和非交叉视神经结构的剂量。接受全脑全脊髓放疗的儿童应与髓母细胞瘤患者全脑全脊髓放疗受益相同。患有中枢神经生殖细胞肿瘤的患者具有良好的预后，治愈率高，能够从减少正常组织剂量中获得较大益处。
参考文献：Protontherapyforpediatricmalignancies:Fact,figuresandcosts.RadiotherapyandOncology.05
（新瑞阳光编译报道）
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