2.颈动脉病的管理
2.1引言
2.1.1中风的负担
欧洲人口7亿1千5百万，每年中风发作大约万人，每年因中风死亡万人，成为欧洲第二大死因。存活下来的，超过一半不能独立生活，中风引发健康系统及caregivers巨大的财政负担，每年花销超过亿欧元。
2.1.2中风，一过性缺血发作的定义
过去30年，中风诊断一致沿用WHO定义，即由血管病引发的局灶性、偶尔是大面积脑神经功能丧失、持续时间超过24h（或导致死亡）。发作持续时间不超过24h界定为短暂性缺血发作（TIA）。
MRI脑成像显示许多TIA病人有急性脑梗塞的证据（特别是症状持续几小时），这就引发对经典中风/TIA定义进行修订的主张。AHA对修订后TIA定义为“由局灶性短暂性脑缺血引发的一过性神经功能异常事件，与急性脑梗塞无关联。”缺血性中风定义为由局灶性短暂性脑或视网膜梗塞所引发的神经功能异常事件。基于神经病理，神经成像和/或永久性损害的临床证据梗塞定义为由缺血引发的脑或视网膜细胞死亡。静默型梗塞的定义是有影像或病理证据的脑或视网膜梗塞而无相应的神经功能异常病史。“基于组织”的TIA定义没有健保机构采纳，特别是USA以外国家地区，因为该定义取决于使用哪一种神经成像（CT或MRI），该成像的实用性及时间窗。因此，本指南一直沿用临床定义（WHO）。
2.1.3颈动脉供血区缺血性中风的病因
颈动脉供血区缺血性中风的主因是血栓栓塞，血栓栓塞分别来自颈内动脉(ICA)或大脑中动脉（MCA）（25%）。颅内小血管病（25%），心源性栓子（20%），其他罕见病（5%），不明来源占25%。由血栓栓塞引发的中风，10-15%的患者存在无症状颈动脉狭窄超过50%。
2.1.4颈动脉狭窄程度的测量方法
ECST及NASCET使用不同的方法测量狭窄程度。两者都使用最小的残余腔作为分子。外径的测量，ECST是取最狭窄处颈内动脉横外径，而NASCET取颈内狭窄段远心侧健康的颈内动脉直径，该处血管壁相对平直。这二种方法得出狭窄值是不一样的，易造成混淆，干预指证是设定在50%或70%。
50%NASCET狭窄相当于75%ECST狭窄，70%NASCET狭窄相当于85%ECST狭窄。一些单位则不清楚应用哪一种方法测量，导致病人选择偏差。本编写组采用NASCET测量方法，除非特殊规定。
有一种情况，ECST测量方法明显优于NASCET测量方法。当扩张的颈动脉窦存在大容积斑块时，残余腔的直径与颈动脉远心侧直径相差不多，这时用NASCET测量值小于50%，而ECST测量值超过70%。在特定条件下，如最近有症状的病人，而颈动脉窦都有大容积斑块，ECST测量值大于70%，病人应考虑再血管化，若按NASCET测量，病人就被排除在再血管化之外。
2.1.5颈动脉病影响检查策略
ECST/NASCET对病人随机分组时，每位病人都应该进行动脉造影，由于存在血管相关性中风，现在已禁止这种做法。在无症状颈动脉粥样硬化研究（AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy，(ACAS)）中，CEA术后30天死亡/中风率是2.3%,其中近一半（1.2%）中风史与血管造影相关。
由于费用低，方便，DUS通常是首选的影像检查。B超联合彩超血流，可以测量流速。如表1,。基于NASCET测量方法，通过测量速度peaksystolicvelocity(PSV)，舒张末期速度（end-diastolicvelocity(EDV)）及再ICA及CCE的速度比值，获得狭窄值。
CTA/MRA的优势是能及时了解主动脉弓、弓上动脉、颅内循环。若选择CAS，术前必须了解这些部位的动脉情况。
造影剂强化MRA（Contrast-enhancedMRA，CEMRA)较无增强MRA（non-contrastMRA）精确度高，但必须使用顺磁性的造影剂，如gadolinium。在HTA（HealthTechnologyAssessment，HTA）荟萃分析显示，DUS、MRA及CTA都可以探及有意义的狭窄。导管造影现在极少用于诊断，除非无创性影像有矛盾。HTA建议CEA术前完全依赖DUS评估的中心，病人应接受二次彩超确诊，最好另一个医师实施。
2.1.6多学科团队的意义
有条件的地方，颈动脉干预的决策应立足于多学科团队的意见。MDT由神经科、血管外科、介入科专家组成。证据表明，MDT引入提高了急诊CEA的病例（4%vs.22%,p.）。重要的是急诊干预的策略必须至少由两位MDT成员做出，假如MDT会诊每周一次，实施起来就困难。
CEA/CAS结果评价是由谁来实施。Rothwell报道由神经科医师来评估，CEA围手术期的中风率是7.7%，而由手术医师来裁定。则有2.3%。德国颈动脉支架注册数据显示CAS术后，神经科医师与术者裁定的一过性中风率(8.2%vs.5.1%)及永久性中风率(3.3%vs.0.9%)相差较大。
2.2无症状病人二级干预
2.2.1最佳药物管理
2.2.1.1管理危险因素
4个人群筛查显示，吸烟与＞50%ICA狭窄明显增加有关。超声筛查超过65岁男性吸烟人群，5%患者探及＞50%ICA狭窄，吸烟促进斑块增大。对32个研究荟萃分析发现吸烟与迟发性缺血性中风有明显关联。中高强度的体力活动与缺血性中风相关危险降低25%有关联，可能是通过降低血压、体重及其他危险因素而获取得，对25个研究（涉及两百万人口）荟萃分析发现，肥胖明显增加中风率。
2.2.1.2抗血小板治疗
