摘要目的探讨如何提高RAAA的救治成功率。方法对我院年8月—年11月收治的22例破裂腹主动脉瘤进行回顾性分析。结果本组22例，男11例，女11例，年龄39—88岁，平均年龄62岁。22例RAAA病人，14例在全麻插管下行腹主动脉瘤切除人工血管置换术，其中10例用Y型血管，3例用直筒血管，1例在手术探查中死亡。２例入院后于第２天行腔内支架成型。另外６例中４例因拒绝手术和另２例在术前准备过程中死亡。本组总死亡率为32％(7/22),手术组死亡率为7.1％（1/14），结论入院后快速诊断，检查、准备和手术实行“一条龙”式跟随，手术中以快速止血、尽早恢复自身血液循环为目的，手术后积极预防和处理并发症，就可能提高RAAA的救治成功率。
关键词腹主动脉瘤破裂 急诊手术 血管置换
破裂腹主动脉瘤（rupturedabdominalaorticaneurysms,RAAA）是血管外科非常凶险的疾病，自然病程病死率高达90％以上。Bahnson在年报道首例腹主动脉瘤破裂手术成功切除至今，RAAA以其起病急、症状隐匿、手术难度大等特点，死亡率近几年虽有所降低，但仍在39.1％[1]—45.26％[2]，如何降低手术的死亡率，仍然是血管外科医生 临床资料本组患者22例，男11例，女11例，年龄39—88岁，平均年龄62岁，所有的RAAA患者来急诊时都有严重的腹部或背部疼痛，10例入院时体检发现腹部包块，22例中既往确诊AAA的有3例，8例有高血压病史。就诊时间在发病后1-8小时，平均4.3小时。
结果22例RAAA病人，14例（均为肾下型的腹主动脉瘤）在全麻插管下行腹主动脉瘤切除人工血管置换术，其中10例用Y型血管，3例用直筒血管，1例在手术探查时死亡。２例入院后于第２天行腔内支架成型。另外６例中４例因拒绝手术，分别于入院后２－８小时内死亡，另２例在术前准备过程中死亡，死亡时间都在半小时内。
随访手术后存活的13例，得到随访10例，随访率为77％。1例因双侧髂血管吻合口部成角，5年后再次行人工血管置换。另一例手术后4年死于高血压脑溢血，随访时间最长7年4个月，最短9个月。
讨论
AAA发生破裂的类型，一定程度上决定了破裂后病人存活的时间，大约有75％-85％的病人是破入腹膜后，破入腹腔的约15％-25％[3]，腹主动脉瘤一旦破裂如果不手术，要长期存活几乎是不可能的，破裂到死亡的时间可以是1.5-21小时[4]，这样也给了我们一定的抢救时间。我们认为要提高RAAA的救治率，必须从做好术前快速诊断和准备、手术中恰当的处理以及如何减少或防治手术后并发症的发生入手。
1、快速的诊断和准备RAAA入院后的手术前死亡率据报道为14.3％[2]，本组病例22例，手术前死亡6例占27％（包括4例拒绝手术和2例术前准备中死亡），本组总死亡率为32％(7/22),手术组死亡率为7.1％（1/14），因此快速的诊断和准备就显得很重要。RAAA的典型临床症状是：突发的腹部疼痛或腰背部疼、休克、搏动性的腹部包块。但临床上RAAA病人具有上述典型三联症的不到50％[5]，特别是肥胖病人，要摸到腹部包块就更不容易。对突发的腹部疼痛或腰背部疼、休克的病人，应用彩超可以简单而又快速的诊断或排除有无胸腹主动脉瘤的存在，但彩超对诊断AAA是否破裂和破口的位置以有一定的困难。现在的多排螺旋CT，不仅检查快而且还能为我们提供更多的瘤体信息，如瘤体的大小、病变累及的范围、破口的部位，更有利于指导我们的手术。本组的后16例病人，快速彩超排查，再用CTA进一步明确或有典型三联症的直接行CTA检查。如果CTA提示：动脉瘤大小增加、附壁血拴和环状钙化的管壁出现局部连续性及高密度新月征，或者腹膜后血肿和动脉包含征，就提示AAA先兆破裂或AAA破裂[6]。检查过程必须是快速连续完成，有专科的医生跟随全过程，一旦明确诊断立刻通知手术室进行相应的手术器件、人工血管和麻醉的准备，病人直接进入手术室，这样可以为医生赢得更多的手术抢救时间。
手术前病人的收缩压应维持在90mmHg左右，不要盲目快速升压，尽可能避免使包裹性血肿转为游离性血肿，造成更大的出血，引起病人呼吸心跳骤停。避免有刺激的准备操作，如不必要的搬动、插导尿管和上胃管。RAAA的病人大部分因疼痛和失血，都有不同程度的烦操，过多的刺激会使病人更操动，从而加重出血，插导尿管和深静脉置管应在麻醉后实施。我院术前死亡的2例病人，就是在插导尿管时病人操动加重出血而死亡。
2、手术中的几点技巧腹主动脉瘤切除人工血管置换术是治疗RAAA病人的首选方法，RAAA病人休克的主要原因是失血，术中再出血也是手术中导致14.3％的病人死亡的一个重要原因[2],因此如何分离和阻断瘤颈防止发生大出血就显得很重要。本组手术中死亡的1例，就是因为破口靠近瘤颈，未预先从隔下阻断腹主动脉，分离瘤颈时发生出血导致心跳骤停，术前的CTA检查就显得非常重要。通过CTA可以了解是肾上型的腹主动脉瘤还是肾下型的腹主动脉瘤、瘤体是否累及双侧髂总动脉、破口的具体位置、肾下型的腹主动脉瘤瘤颈长度是多少等等，上述几个指标能帮助我们术中选择不同的阻断方法和血管的吻合方式。由于腹主动脉瘤破裂，有98％的发生于肾下，破入腹膜后的占88％[7]，如果是肾上型的腹主动脉瘤、瘤颈较短或者破口很靠近瘤颈，可采取经小网膜孔隔下阻断腹主动脉或直接在瘤体上打开一个小口，向近心端插入Foley导管，从肾上腹主动脉阻断，迅速吻合血管或找到瘤颈在肾下进行阻断，肾上腹主动脉阻断时间应控制在20分钟以内[5]，也有报道阻断20分钟以内出现肾衰的[8]。本组有2例因为瘤体较大出血较多，手术中无法确定瘤颈部位。还有2例CTA提示破口靠近瘤颈，分离时容易发生大出血，4例均经小网膜孔隔下阻断腹主动脉，迅速找到瘤颈后在肾下进行阻断，平均隔下阻断腹主动脉时间是18分钟，手术后无相关并发症发生。若休克症状较重，血压较低的病人，部分病人也可以用手指先压迫瘤体近心端，待适当补液血压回升后再分离阻断瘤颈。若动脉瘤未累及双侧髂动脉，最好采用直筒型人工血管置换瘤体，这样能减少吻合口，缩短手术的时间，尽早恢复下肢血供，减少下肢动脉栓塞的发生，主要的是有利于休克的纠正和术后的恢复。本组病例有3例是使用直筒型人工血管置换瘤体，缩短手术时间约30-40分钟。
腔内修复（endovascularaneurysmrepairEVAR）已经成为AAA的首选治疗，近几年也用于治疗RAAA。但由于RAAA的瘤体一般都较大，瘤颈相对要短同时瘤颈成角较大，只有20％-40％的RAAA能行EVAR手术，而且远期效果不很理想[5]。我们使用EVAR的2例病人，都是瘤体相对较小，病人循环相对稳定的病人。接受EVAR的病人有其创伤小、恢复快、手术后并发症少的优点。
3、减少或防治手术后并发症 RAAA的病人手术后的死亡的主要原因，是死于术后的并发症，死亡率可达到39.1％[1]，常见的并发症有ARF、急性肾衰、肺部感染、ARDS、消化道功能紊乱等，而死于ARF为45.24％、急性肾衰的为26.9％、肺部感染为21.7％[2]。而常见的并发症都和大量失血有关，快速的诊断和减少机体的失血、缩短手术的时间、减少肾缺血的时间，尽早纠正病人的休克，对预防手术后并发症的发生，起到关键的性作用。手术后必要的呼吸支持，翻身拍背、雾化吸入对预防呼吸道并发症有积极的作用。消化道功能紊乱和腹膜后的巨大血肿、休克时间的长短以及病人对应急的反应有关。术后抑制胃酸的分泌、纠正低蛋白血症、早期床旁适当活动都是必须的。
入院后快速诊断，检查、准备和手术实行“一条龙”式跟随，手术中以快速止血、尽早恢复自身血液循环为目的，手术后积极预防和处理并发症，就可能提高RAAA的救治成功率。
参考文献（略）
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