近一时期，医院先后诊断出3例“低心排综合征”。同为“低心排综合征"但各自的“主症状”却不相同，诊断过程颇费周折，简述如下:
临床资料
邬奶奶，88岁（化名），退休工人。目前主诉头昏、头部鸣响，听力严重下降，夜眠不佳;伴双手指端麻木。追问病史，26年前，邬奶奶出现过“意识障碍”医院ICU，“昏迷”时间长达7天；期间使用过“糖皮质激素”，“醒来”后出现“精神症状”2天；期间，患者接受过“换血”(血浆置换)治疗。目前心电图显示:窦性心动过缓(平均心率50次/分)。考虑上述神经症状系脑供血不足所致，“脑缺血”的根本原因是“低心排”。
蒋先生，78岁（化名），退休主治医师。因"不明原因双踝浮肿一年"入院，思路清晰，没有头昏；也无活动后胸闷、气短。心电图示:房颤(心室率在正常范围内)。当时弄不清“双踝浮肿”原因，后在一次24小时动态心电图(DCG)中，发现其“总心搏”为6.8万次/天；重复DCG证实为“病态窦房结综合征”→低心排→全心功能不全。植入“永久型起搏器”。次日，“双踝浮肿”即消失。
姚女士，75岁（化名），务农。她来自浙江慈溪，年轻时身体健康。之前有“高血压”史，曾发生过“脑出血”，当时的病因诊断是“脑动脉瘤破裂”。病情缓解后，又出现了“房颤”，医院给予“倍他乐克”控制心室率，此次入院是因为“房颤致脑栓塞”，左半身肌力下降(后遗症)，来本院的初衷是接受康复治疗。
入院后观察，患者轻微活动后胸闷气短；夜间发作胸闷、坐起；平时乏力、喜躺床上；精神软，食欲不佳；双手指脉氧饱和度为93%;但双下肢不肿；正在服用“倍他乐克缓释片”。记录DCG，谓之“干扰较多”有“插入性室早次”；早晨最慢心率50次/分......综合上述临床症状、体征和用药史，诊断考虑为“房颤伴二度II型房-室阻滞”→病窦综合征→低心排→肺静脉淤血(左心功能不全)。
讨论
正常人的心排出量按每平方米面积计算，也就是“心指数”为3-4L/(min·m2)如心指数降低至3L/(min-m2)以下，伴有周围血管收缩，组织灌注不足的现象，称为低心排综合征。病态窦房结综合征简称病窦综合征，是由塞房结及其邻近组织病变引起蜜房结起搏功能或房-传导功能障碍，从而产生“缓慢型心律失常”和临床症状的一组综合征。常见原因有窦房结功能退化、药物抑制(如抗心律失常药物)。
以上3例，均为病区近期的住院患者，说明“病窦综合征”(低心排综合征)在老年人群中并不少见。其中，可以是窦性心律，也可以是“房颤心律”，可以是“自发性”，也可以是“药物性”(倍他乐克)所致。
它们虽同为“低心排综合征”，但各自的“主症状”却大相径庭。比如，例1的"低心排”主要表现为“脑缺血”，之前的诊断围绕着“神经系统疾病”转，使用了多种药物不见效。其家人对“起搏器”有一定顾虑，医生组不得已“设计”诊断性治疗法——临睡前给予“提升心率药物”。
例2与例3同为“低心排”所致的“心功能不全”，例2表现为“全心衰”——双踝浮肿；而例3表现为“很难被识别”的“肺静脉淤血"——左心衰，耗时7天才被诊断出来。目前已逐步减量“倍他乐克”+临睡前“提升心率药物”，认真观察疗效。
以上案例提示我们医生组，临床情况千差万别，没有两个人的病会“一模一样"，只能是“一把钥匙开一把锁”。临床医学本质上是一门经验学科，是“个体化治疗”;其“精进之道”就是“善于总结、比较和反思”，此为成材之大道!
