本文亮点
对于不能接受传统夹闭手术或血管内治疗的破裂动脉瘤时，应用PED治疗此类动脉瘤是可行的，动脉瘤的完全闭塞率为87.5%，同时发生放置PED后动脉瘤再破裂出血的并发症率也很低。
研究背景
年，美国食品和药物管理局（FDA）批准Pipeline血流导向装置（PED）用于治疗颈内动脉未破裂的大型或巨大的宽颈动脉瘤。该装置的临床使用经验使人们更深入地了解了它的优点和局限性，PED超适应症的应用（如破裂动脉瘤）也逐渐增多。因需双重抗血小板治疗（DAPT）及动脉瘤的延迟闭塞使得血流导向装置治疗破裂动脉瘤更加复杂。对于需要脑室外引流、脑室-腹腔分流或开颅术的蛛网膜下腔出血患者，DAPT让治疗变得复杂，动脉瘤的延迟闭塞，特别是在DAPT使用时，理论上增加了动脉瘤再破裂出血的风险。尽管有这些限制的存在，PED仍被用于传统治疗技术无法治疗的部分破裂动脉瘤。我们试图通过对文献的系统回顾和对患者个人数据的汇总分析来评估这种做法的安全性和有效性。研究方法
文献检索及纳入标准：
我们于年10月1日使用MEDLINE、EMBASE和Scopus数据库进行文献检索，检索字段为“（subarachnoidhemorrhageORrupturedaneurysm）AND（pipelineORpipelineembolizationdevice）”。通过标题和摘要对文献进行筛选，以确保符合以下纳入标准：1）≥5例经PED治疗的颅内破裂动脉瘤患者，有或无弹簧圈辅助；2）具有患者个人的临床结局和并发症数据；3）在所有纳入的研究中，每个患者仅纳入一次；4）英文文章。对筛选后的文章进行参考文献回顾，并纳入符合纳入标准的文章。所有纳入的病例均使用PED（PipelineClassic）或PFED（PipelineFlex），不纳入PEDShield病例。传统的荟萃分析包括研究结果数据的统计比较，但会受到研究间的异质性和每个研究报告的结果数据的限制。为了减轻这些限制，我们对从符合纳入标准的每个研究中获得的患者个体数据进行了合并分析。数据提取：
患者个体数据包括人口统计学数据、Hunt-Hess分级和Fisher评分；动脉瘤形态特征；干预时机与技术；影像及临床结果；并从每项研究中提取并发症。人口统计学数据包括患者的性别和年龄。动脉瘤形态特征包括动脉瘤体积、动脉瘤种类（血泡、囊性、夹层或梭型）以及动脉瘤位置。治疗数据包括干预时间（急性，破裂后3天内；短延迟，14天内；更长时间定义为长延迟）和是否使用弹簧圈辅助。结局资料包括随访时间、再破裂、造影随访时的动脉瘤闭塞和与治疗相关的症状性神经并发症。只有放置PED后的动脉瘤再破裂被认为是动脉瘤再破裂的病例。选择纳入一致性报道的症状性神经并发症。不一致报道的并发症包括使用血管成形术打开PED、无症状的支架内狭窄和无症状的脑室外引流出血。由于手术前抗血小板治疗可能导致动脉瘤再破裂，因此在放置PED前动脉瘤再破裂的病例被认为是症状性神经并发症。统计分析：
所有统计分析均由R语言软件完成。对汇总的患者个体数据进行描述性统计。Mann-Whitney-Wilcoxon或Kruskal-Wallis检验用于比较按影像学结果和并发症分组的患者在人口统计学、动脉瘤和治疗特征方面的差异。选择使用非参数检验来分析我们的数据，尽量减少关于数据潜在分布的假设数量。使用逻辑回归分析来确定动脉瘤形态或治疗特征与结果变量之间的关系。P0.05认为具有统计学意义。研究结果
文献选择：
文献检索共获得篇研究，其中篇经阅读摘要后被排除。剩下的20项研究中，有12项研究符合纳入标准，共例患者个接受治疗的动脉瘤（见图1）。在阅读全文后，有8篇文章被排除，原因如下：非PED首次治疗动脉瘤（n=1），患者结局数据无法获得（n=5）和数据重复（n=2）。图2为一例应用PED治疗破裂颅内动脉瘤的病例。图1.描述文献选择及纳入的流程图，纳入的均为PED治疗破裂颅内动脉瘤文献。图2.一例左侧椎动脉夹层动脉瘤破裂的病例。A，头部CT显示蛛网膜下腔出血与动脉瘤破裂相符。可见大量的左侧后颅窝SAH。B，左侧椎动脉3D旋转血管造影显示夹层动脉瘤（箭头）。C，左侧椎动脉血管造影显示夹层动脉瘤（箭头）。D，左侧椎动脉血管造影，显示在放置PED后夹层动脉瘤（箭头）的造影剂滞留。基线和治疗特征：
女性患者占队列的72.3%，平均年龄为51岁。Hunt-Hess分级平均为2.2±1.1，84%的病例Hunt-Hess分级为1-3级。Fisher分级平均为2.8±1.0，70%的病例Fisher分级为1-3级。动脉瘤平均大小为5.9mm。小动脉瘤占77.9%，大动脉瘤占15.9%，巨大动脉瘤占6.2%。血泡动脉瘤、囊状动脉瘤、夹层动脉瘤和梭型动脉瘤的占比分别为51.0%、15.9%、26.9%和6.2%。24.8%的病例使用了弹簧圈辅助栓塞。临床及影像结局：
表1总结了纳入研究的总体结果数据。平均影像随访时间为3~18个月，87.5%的患者达到了影像学上的动脉瘤闭塞。动脉瘤大小在达到影像学闭塞组与没有达到影像学闭塞组之间存在差异（P=0.）。小动脉瘤、大动脉瘤和巨大动脉瘤的影像学闭塞率分别为68.8%、12.0%和3.2%。PED治疗后的总再破裂率为2.1%。表1.12项纳入研究的患者治疗和结局数据PED放置后动脉瘤再破裂的细节：
表2详细列出了3例经PED治疗后动脉瘤再破裂的病例。值得注意的是，3例动脉瘤再破裂患者中有2例因使用动脉内抗血栓药物（tPA和阿昔单抗）治疗支架内血栓形成而发生并发症。经动脉微导管输注tPA的病例在治疗后第1天发生再破裂。考虑到tPA的半衰期短和纤溶活性，可以猜测但不能确定再破裂与其有关。接受动脉内阿昔单抗治疗的患者在治疗后第8天发生再破裂，因此其被认为与再破裂无关。动脉瘤再破裂组与非再破裂组之间的动脉瘤形态存在差异（P=0.），血泡动脉瘤、囊状动脉瘤、夹层动脉瘤和梭型动脉瘤再破裂的比例分别为0%、1.4%、0%和0.7%。表2.3例PED相关颅内出血患者的详细资料并发症：
23例（16.5%）患者出现了症状性并发症。在23个症状性并发症中，9个为血栓栓塞，其中1例患者在治疗梭型基底动脉瘤后因脑干缺血死亡，其他症状性血栓栓塞并发症包括脑缺血、脊髓缺血和视网膜缺血。2例患者出现无症状缺血性卒中，5例患者出现无症状支架内血栓形成/狭窄。值得注意的是，可能由于手术前使用抗血小板药物导致了PED放置前的再破裂，3例因此而死亡的病例也被包括在内，其中2例发生在手术前，1例发生在手术中。这些患者不被纳入再破裂组，因为PED还没有放置。动脉瘤形态学和治疗相关因素均与并发症无关。Hunt-Hess评分与并发症相关（P=0.）。单因素逻辑回归分析表明，动脉瘤体积越大，再破裂率越高（对数几率=0.16；95%可信区间为0.05-0.31；P=0.）。表3总结了单因素逻辑回归的结果。表3.动脉瘤及治疗特点作为自变量，结果变量为结局及功能的单因素逻辑回归分析研究结论
PED治疗破裂动脉瘤主要是针对形态为血泡和夹层的动脉瘤，动脉瘤完全闭塞率为87.5%，症状性神经并发症为16.5%，症状性神经并发症最常见的病因是出血。对于不适合标准开颅夹闭手术或血管内治疗的破裂动脉瘤，应用PED可以成功治疗此类动脉瘤，其并发症的风险也尚可接受。
