中原缺血论坛
血和泪换来的惨痛教训
王子亮文李天晓审夏金超编
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前言
症状性颅内大动脉闭塞“非急性期”腔内再通是缺血性脑卒中腔内血流重建极富争议的话题，如果基于颅内动脉狭窄成形或闭塞颅内外搭桥现有的RCT证据，这种理念超前、操作挑战的治疗确实有点离经叛道，其前途未卜。但如放眼“急性期”腔内血流重建时间窗不断扩延的趋势来看，部分所谓的症状性颅内大动脉闭塞“非急性期”患者可能会从再通中获益也就不足为奇了。目前，越来越多的学者认为基于严格评估、精细操作基础上的探索性“非急性期”再通治疗是合理、可行的，实际工作中如何将理论上血流重建的获益落地？降控围手术期的并发症是解决问题的关键。
因此，如何避免血管夹层、分支破裂、栓子逃逸、再闭塞等致残致死并发症的发生就显得尤为重要，下面结合本中心数百个病例和大家聊聊脑动脉闭塞“非急性期”再通术中遭遇的“滑铁卢”，愿我们用血和泪换来的惨痛教训对您有所裨益。
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常见并发症总论
1.“血管夹层”是个绕不开的话题。
相对于冠脉和外周血管，这类并发症在脑血管后果尤为严重。脑血管壁外膜、中膜较前二者薄弱，夹层出血的概率自然较高，且会伤及中枢系统，后果往往很严重；脑血管分支供血区域功能特化、对缺血缺氧耐受力差，如夹层累及主干、破坏分支血管开口后继发脑梗塞，致残致死的可能较冠脉和外周血管要高许多。术中如何最大程度的规避夹层、减小危害是个头痛事？
a.避免发生夹层：翻阅一下相关学科的文献资料就不难发现，闭塞开通最理想的情况是“原始腔道”的再通；如内膜下成形再通，围手术期并发症、血管远期通畅率都受影响。因而，开通术前通过高场强核磁血管壁分析、旋转三维成像、超选放大摄影、微导管造影等技术手段收集尽可能多的信息，推断潜在腔隙方位和走行；术中利用微导丝和微导管的相互配合，并适时改变头端的塑形，借助导管、导丝的阻力情况判断、探寻近心端的潜在的缝隙，“暴力破膜”一定慎重，这往往意味着导管导丝进入内膜下，夹层已无法避免！
b.及时识别夹层：经验丰富的术者能够从导丝头端阻力、行进路径、微导管跟进情况、血管轮廓等方面发现异常，尽量避免夹层内造影、导丝弓行、反复交换；夹层内操作要权衡利弊，分支缺如、不重要以及代偿良好的区段相对安全，穿支富集或波及粗大侧副代偿的地方要谨慎，如条件容许应尽早后撤系统重新探查。
c.最大限度减小夹层范围：事实上有很多闭塞“成功再通”的病例是“真腔--假腔（夹层）--真腔”：“成功”是成功的从假腔返回真腔，如果那种技术能百分百安全的从夹层内再入真腔，这绝对是“武林绝学”！也琢磨过相关学科的绝技和神器，但总觉的用到脑袋上都有点“悬”。通过数百例的病例复习，自觉有两种常见情况可能会影响夹层范围：闭塞远心段血管的轴向与闭塞段夹层中的导管/导丝成角，较容易破入真腔、范围较局限，如颈内动脉床突上段闭塞再通的夹层容易从后交通段的弯曲破膜，椎动脉颅内段的夹层容易从椎基汇合部破膜；闭塞远心段合并存在的串联病变，会增加夹层再入真腔的难度，如基底动脉下段闭塞中上段串联狭窄，这样的夹层往往延及范围较广。
2.颅内出血是闭塞开通的梦魇
强化的抗血小板聚集方案，结构薄弱、功能丧失的血管、再灌注的高压血流，都有可能将颅内一个微小的出血扩大化。就技术操作而言，导丝深入纤细的血管分支可能是症状性颅内出血最常见的原因，这里结合我们的经验谈几点体会：
a.熟悉血管解剖：闭塞开通术中，相当一部分血管分支在造影以及路图时不能显示。急诊闭塞开通，“导丝弓形成袢推进”可有效避免深入细小分支，但这个技术很难在非急性期再通术中施展。非急性期闭塞两端因血流动力学的原因，往往残存纤细的分支血管，反复探查甚至是暴力操作，导丝容易误入这些分支。对血管解剖走行和分支情况的熟悉，有助于我们预判可能残存、误入的分支。如颈内动脉后交通段的盲行，容易进入后交通动脉和脉络膜前动脉；椎动脉颅内段闭塞开通，容易进入对侧小脑前下动脉。
b.及时判别：如血管走行平直，即使管径纤细，导丝在其中推进也比较顺畅，如没有准确的解剖预判和细微的操作观察，很难及时发现。在实际工作中我们常把导丝大范围的摆动作为血管粗大的征象，事实上脑表面的血管相对游离，导丝深入因牵拉也会出现位置的变动，术者仅以此就确认是血管粗大，这多少有点“不靠谱”。如确认困难，可以通过多通路导管或“双路径”显影导管“减影”造影并长时程采集予以确认，如导丝所在血管粗大往往可以通过侧枝循环有所显示；当然，无或低阻力前提下部分跟进微导管，缓慢回血后，低压造影是相对可靠的一种办法，但要识别造影剂“层流”可能导致的假象。
c.切忌粗暴推进导丝、导管：较冠脉、外周血管介入，神经介入的操作无疑是最精细的；缺血性脑血管病患者的血管条件较出血性脑血管的差，腔内操作时更需要谨小慎微，暴力操作是禁忌，特别是非急性闭塞开通病例。导丝误入纤细的血管分支是不能完全避免的，如发生后未及时识别，而又粗暴的推进导丝、导管，这可能会导致血管破裂出血，特别是一些粗硬的导丝、导管，笔者就有过外周用微导丝颅内操作致脉络丛前动脉破裂出血的惨痛教训。
d.避免心存侥幸：一旦怀疑操作潜在出血风险较高，应及时行术中CT检查排除脑出血；如征象可疑，应动态观察；如出血明确的话，应积极查找活动性出血部位，一经发现就给与“可靠”的止血治疗，任何侥幸心理都可能导致无法挽回的灾难性结局。
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不同部位闭塞再通并发症分论
为了把上述两个问题说的更透彻，下面就颅内动脉闭塞非急性期开通常见的四个部位逐一分述。
1.颈内动脉床突段：
解剖上这一段定义为颈内动脉发出眼动脉到后交通的一部分，长度大约1cm左右、直径3mm，近水平走行，下外侧壁发出细小的垂体上动脉，前面延接颈内动脉海绵窦前膝段向后外的弯曲，后面续接弯向前上的后交通段，管壁的中膜肌层和外膜弹力层相对坚厚。年轻女性、双侧颈内动脉对称发病较其它部位多见，部分患者粥样硬化高危因素不明确，这些病变的病因有点“诡异”；而动脉粥样硬化明确的患者，局部钙化相对常见。
这一区段闭塞开通的成功率相对较高，本中心资料初略统计在80%~90%。首先得益于闭塞短节段、走行平直；其次延接的后交通段与床突段轴向成角较小，潜行内膜下的导丝容易破膜重入血管真腔。如微导管或微导丝误入闭塞远心端细小分支，操作粗暴或过深深入是闭塞开通出血的常见原因：床突段与脉络膜前动脉及后交通动脉轴向较一致，术中及时识别多角度投照、及时改变导丝的头端塑形很关键；起自下壁发出的垂体上动脉也不应忽略，探查范围超过颈内动脉走行下缘轮廓时应有所警觉。因为颈内动脉发出眼动脉段弯曲，导丝在局部前上壁容易着力而发生夹层，建议术中选用头端45度塑形的微导管，近心段探查时导丝偏下壁、远心段时偏向上壁可能更合理。如若夹层迁延过长不能及时进入真腔，反复操作可能累及后交通动脉开口，破坏业已形成的侧枝代偿，适时终止手术是明智的选择。
这个部位的狭窄成形策略也莫衷一是，球扩支架虽支撑力好（可对抗较厚的血管壁和钙化的病变），但到位艰难；自膨的闭环支架容易到位，但迂曲的走行（支架锚定区段的S弯）对贴壁提出了挑战；相比较而言，开环的颅内成形专用的Wingspan支架兼顾柔顺性、支撑力和贴壁性。闭塞段的过度成形可能会累及眼动脉开口，当然闭塞开通前的嵌顿高压造影和微栓子也会损伤视网膜的循环。
2.大脑中动脉M1段：
这一段血管的走行可参考对侧，走行多平直、行向外后，长15~20mm，管径2.0~2.5mm，后上壁多发出纤细的豆纹动脉，前下发出颞支。
如大脑中动脉M1段豆纹动脉大范围受累，底节区和放射冠传导纤维往往损伤严重，病患残障重、预后差，多不适非急性闭塞再通；那些适合选择性开通的患者，影像多表现为分水岭区梗塞、皮层大范围低灌注，这些病例往往M1短节段解剖闭塞，原发狭窄病变位居M1段前下方，也就是说闭塞段潜在的腔隙和血栓解剖闭塞段位居M1段后上方，导丝探查时候恰好是其着力、行进的方向。
微导丝J形的头端在M2段内可进入纤细的岛叶分支，盲目的行进和过度的牵拉会损伤末梢的细小分支，导致脑出血；避免进入豆纹动脉的技巧是导丝贴上壁，头端力点略向下，导丝平直外上方着力时要谨慎。
3.椎动脉颅内段：
椎动脉颅内段血管走行较直，其分支主要为小脑后下动脉、脊髓前动脉以及部分延髓穿支动脉，少数患者椎动脉可迂曲，主要位于椎动脉颅内段小脑后下动脉开口附近。椎动脉颅内段闭塞如影响小脑后下动脉可引起小脑半球下部大面积脑梗死，超过小脑半球1/3时，应注意小脑扁桃体下疝可能；如影响脊髓前动脉或延髓穿支动脉，患者往往会因为呼吸及吞咽功能受到影响，患者意识状态差，临床症状重。
椎动脉颅内段粥样硬化狭窄/闭塞病变钙化多见，较基底动脉和大脑中动脉严重，术前研判CTA多模式成像，对于那些蛋壳样、长段钙化病变应知难而退，这类病变即使狭窄成形围手术期并发症和长期预后也不理想。椎动脉颅内段夹层是另一个常见的病因，特别是年轻、起病急伴后颈疼痛不适的患者尤要小心，高场强的MR横断面成像有助于明确诊断，此类患者开通时更要辨识真腔、判断血栓负荷。
椎动脉颅内段闭塞非急性期再通术中若微导丝进入夹层，特别是超过逆向供血的脊髓前动脉开口、甚至椎基动脉汇合，应及时终止手术，避免将夹层延伸至基底动脉；如顺利通过闭塞节段并确认进入基底动脉后，交换工作导丝头端猪尾塑形，卷曲在基底动脉内，既提供了强有力的支撑和足够的工作空间，又避免了导丝超选或留置大脑后动脉潜在的穿支损伤风险。
这节段血管有细小的血管供血延髓，与呼吸中枢关系密切，操作累及可能导致急性或亚急性的呼吸障碍，很多情况下都没有先兆症状，临床术后管理要特别小心，严防呼吸暂停或窒息。
4.基底动脉中下段：
发育正常的基底动脉，平均直径约3.2mm，长度2.5~3.0cm，45%走行平直，背外侧穿支富集，供血中脑、脑干，较长节段的闭塞往往导致严重的残障，非急性期再通的意义多不大；部分闭塞节段较短、中上或顶端经过侧枝代偿的患者因灌注不足，症状反复甚至迁延进展，这类患者可能是非急性期开通的潜在获益者。
基底动脉闭塞开通忌讳夹层，仅仅微导丝进入夹层影响不大，发现后应及时终止手术。道理上讲，那些闭塞段穿支受累不明显的基底动脉潜在腔隙段居后的可能性较大，右侧脑干受累的患者潜在腔隙偏左的可能性较大，当然这只是推测。为避免基底动脉非急性期闭塞开通术中夹层，应尽可能做好术前评估，CTA有助于判断闭塞远端血管情况及闭塞节段长短，高分辨磁共振有助于判别闭塞节段斑块方位及闭塞真实节段，部分患者可通过闭塞部位近心段微导管造影以确定基底动脉是否真性闭塞。有的患者可提供既往影像资料，显示闭塞发展的过程，有助于术前明了患者闭塞段、血管走行以及斑块方位，可为非急性期闭塞开通术中提供有价值的指导。由于血管走行的缘故，经颅内段椎动脉导丝更易在基底动脉前壁着力，左侧椎动脉入路的导丝易右侧壁着力、右侧入路的容易左侧壁着力，操作时应提防着力点变成夹层点。
基底动脉顶端和大脑后动脉P段发出丘脑穿支、脉络膜后内/后外支等细小的血管，导丝盲探进入的可能性极大，特别与大脑后动脉近乎平行走行的细长四叠体动脉更难识别，导丝暴力深入可能会导致破裂出血。我们的经验是，当导丝通过闭塞段超选大脑后动脉P2、P段困难时，尽量在侧副路途或微导管路途指引下选用操控好的导丝耐心超选；如近段球扩操作空间足够可将导丝塑形猪尾状卷曲在基底动脉顶端，球囊扩张后正向路途；如长度不容许，在确认微导管在基底动脉内后可以经过它做路途，当然因侧枝代偿、层流等原因可能效果欠理想。
结束语
话题极富争议，经验又很难验证，这洋洋洒洒的五千字多少有点“乌托邦”。不过，文中谈及的并发症却是现实临床工作中遭遇过的实实在在的“滑铁卢”，每一个深刻的教训都浸透了血和泪，希望这篇拙作能引起同道们对脑动脉闭塞非急性开通并发症的
