体外循环中以监测脑自动调节能为目标导向的平均动脉压管理策略对老年患者术后谵妄的影响：一项巢式随机临床研究
翻译：王秀华
医院心外科
审校：郝星首都医科医院体外循环科
摘要
背景
心脏术后谵妄的发生率高达52%，这可能是由于脑灌注的改变引起的。应用术中脑自动调节功能的监测使脑灌注个体化和理想化可能是一项可减少心脏术后谵妄发生率的有效策略。
目的
研究体外循环中采用以监测脑自动调节功能为目标导向的平均动脉压管理策略，与常规处理相比，是否能减少心脏术后谵妄的发生率。
方法
在这项巢式随机临床试验中，于年10月至年5月期间，纳入了美国单个医疗中心就诊的年龄大于55岁且合并有神经系统并发症高危因素的非急诊心脏手术患者。该研究采用三盲法，即患者、医生和结局评定者均不了解干预分组情况。本研究总共筛选了例病人，其中例患者纳入最终分析。在干预组，手术开始后，体外循环开始前，确定患者脑自动调节的低限。在体外循环中，患者的平均动脉压管理以高于其脑自动调节低限为目标。在对照组，平均动医院的实践经验来决定。主要观察结局是发生在术后第1-4天的任何谵妄，由专家小组一起评判。
结果
本研究纳入的名患者，平均年龄是70.3（7.5）岁，其中例（75.4%）是男性。例（81.4%）是白人，26例（13.1%）是黑人，11例（5.5%）是其他种族。随机分配到常规治疗组的例患者，94例被纳入分析；随机分配到干预组的例患者，例被纳入分析。在排除5例昏迷的患者之后，谵妄的发生率在常规治疗组是53%（48/91），在干预组是38%（39/）（P=.04）。对于随机分入脑自动调节组的患者，发生谵妄的几率减少了45%（OR,0.55;95%CI,0.31-0.97;P=.04）。
结论
本研究结果提示，在体外循环中保持高于患者个体脑自动调节低限的平均动脉压，可能会减少心脏术后谵妄的发生率，但仍需进一步研究。
方法
图1：本研究中患者入排流程图
主要结果
在这项研究中被纳入的名患者，平均年龄是70.3（7.5）岁，其中例（75.4%）是男性。
患者和手术情况，详见表1。标准治疗组和脑自我调节组的基线资料没有差异。
表1：体外循环中，标准治疗组和以脑自动调节为导向管理平均动脉压力组，患者的围术期情况
所有患者在体外循环下进行手术，详见表2。两组患者体外循环期间的平均流量是相似的（标准治疗组，4.4[0.6]L/min;干预组，4.4[0.6]L/min），但是干预组应用了更多的苯肾上腺素（1.8[0.5-3.6],vs1.2[0.3-2.3]mg）。脑自动调节的MAP平均低限是67.3（11.1）mmHg（35.0-97.5），在标准治疗组（68.7[11.3]mmHg）和脑自动调节组（66.0[10.9]mmHg,P=.10）是相似的。总体来说，例中有41例（20.6%）的患者有丧失脑自我调节的证据，即平均脑血流指数（Mx）大于0.4，这和以前文献报道的结果类似。
表2：标准治疗组和以脑自动调节为导向管理平均动脉压组，患者的体外循环管理情况
两组患者的初步谵妄评定结果详见表3和图2。在排除昏迷后，谵妄的发生率在标准治疗组是52.7%（48/91）,在脑自我调节组是37.9%（39/）（P=.04）。对于随机分入脑自我调节组的患者，发生谵妄的几率减少了45%（OR,0.55;95%CI,0.31-0.97;P=.04）。
采用DRS-R-98谵妄评分定量表，再次评定谵妄的严重性。发现两组评分的中位数没有统计学差异，见表3。谵妄的天数，在标准治疗组（中位数1[0-2]天）要长于脑自我调节组（中位数0[0-1]天）（P=.05）。
图2：两组患者术后出现谵妄的发生率
表3：两组患者术后谵妄的评定结果
结论
本研究结果表明：体外循环中个体化的基于脑自动调节功能监测的MAP管理策略，可能会有效的减少心脏术后谵妄的发生率。这些结果需要多中心临床试验进一步证实。若把这项监测延伸到整个手术期间或者ICU中，患者是否获益还需要进一步的研究。
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