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体外循环中平均动脉压目标值对老年患者术后谵妄的影响：一项随机对照临床试验
EffectofTargetingMeanArterialPressureDuringCardiopulmonaryBypassbyMonitoringCerebralAutoregulationonPostsurgicalDeliriumAmongOlderPatients—ANestedRandomizedClinicalTrial
BrownCH,etal.JAMASurg.May22.doi:10./jamasurg...
文
献
回
顾
研究背景
心脏术后谵妄的发生率很高，有报道称发生率高达52%。既往研究认为谵妄的发生与心脏手术时脑组织灌注改变有关。心脏手术时常常出现低血压，会导致脑灌注减少，随即带来脑缺血，尤其对于患有脑血管基础疾病的患者更是如此。脑血流自动调节的低限阈值在不同个体之间波动很大，提示如果经验性平均动脉压目标值低于个体脑血流自动调节的低限阈值，则可能带来脑组织低灌注的风险，即使在平均动脉压看似达标的情况下。
研究目的
通过监测体外循环转流中脑血流的自动调节来调整平均动脉压，个体化管理平均动脉压，从而达到脑组织的最优灌注，以期减少心脏手术术后谵妄的发生率。
研究方法
1.入组标准
患者纳入标准：①55岁以上患者；②首次或者再次搭桥患者伴或不伴有瓣膜手术；③体外循环下的升主动脉手术；④JohnsHopkins风险评分中神经系统并发症的高危患者，包括卒中史、颈动脉杂音、高血压、糖尿病和高龄。
患者排除标准：①存在MRI禁忌症；②肝脏功能障碍；③慢性肾脏疾病；④不能门诊复诊；⑤无法英语交流；⑥严重视力缺失；⑦急诊手术；⑧不能进行经颅多普勒检查；⑨谵妄患者。
2.实验设计采用随机和盲法。
3.数据测定方法
经颅多普勒监测大脑中动脉，动脉血压和多普勒信号由ICM软件进行处理。消除脉搏、呼吸等干扰后，由平均动脉压和脑血流速度计算出平均速度指数（Mx）。Mx值接近0说明血压在脑血流自动调节范围，Mx值接近1说明脑血流自动调节障碍。
既往研究中，有研究者将脑血流自动调节低限阈值认定为Mx值由低于0.4到达到0.4或者更高的最高平均动脉压值。如果Mx值没有清晰越过0.4的现象，则将脑血流自动调节低限阈值认定为最低Mx值所对应的最高血压。低限阈值以下的血压和其所持续的时间进行整合计算。
4.干预措施
实验组脑血流自动调节的低限阈值在体外循环前被测定，体外循环转流过程中由体外循环医生给予苯肾或者减低异氟烷来维持平均动脉压高于此阈值。如果平均动脉压对苯肾反应不明显，也可以使用血管加压素。血压高时增加异氟烷或者给予硝甘。对照组则采用血压常规管理办法，维持平均动脉压高于60mmHg，升压和降压方案同实验组。
5.研究终点术后谵妄的发生率。妄采用ConfusionAssessmentMethod(CAM)和CAM-ICU评价系统。
研究结果
1.入选流程及患者资料
①最终例患者入选，其中实验组例，对照组94例。患者入选流程见图1。②患者基线资料及手术相关资料，实验组和对照组均衡（见表1）。
2.主要结果
①患者转中血压调节对比
CPB流量实验组和对照组无差异，实验组应用了更多的苯肾（P=0.02）。脑血流自动调节的低限阈值均数为67.3mmHg（35-97.5），实验组与对照组之间没有明显差异。实验组与对照组相比明显降低脑血流自主调节低限阈值以下的血压幅度及时长（见表2）。
②谵妄发生率（见表3，图2）
实验组谵妄发生率为37.9%，对照组为52.7%，P＝0.04。
讨论
①此研究为单中心研究，需要多中心、更广泛人群的研究；
②此研究采用较为敏感的谵妄评价系统，谵妄评价系统还需要统一；
③只研究平均动脉压低于脑自动调节低限阈值与谵妄的关系，同样平均动脉压高于脑自动调节高限阈值也可能与谵妄相关；④未研究其他因素对研究结果的影响。
结论
在体外循环过程中，以维持大脑自动调节监测来个体化管理患者平均动脉压，具体来说就是维持平均动脉压高于大脑自动调节的低限阈值，可能对于减少术后谵妄发生有效。此研究结果还需要多中心研究来增加证据。这种平均动脉压管理方法是否可以扩展到整个术中及术后ICU阶段还需要进一步研究。
TheEnd
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