概论
旁正中小脑上入路是小脑上入路开颅的一种，它和后正中入路小脑上开颅有很多共同点，它们是小脑上入路开颅的两种变化，所以这两章会有部分内容重复。
小脑上开颅术是神经外科不常使用的入路之一，这一入路的手术通道较长，其灵活性仍需要进一步探索。
传统方法是通过中线双侧枕下入路来显露松果体区的肿瘤，但是此入路的局限性在于侧方或者下方的视野会被小脑幕的折角和小脑山顶部所阻挡，而且几乎所有中线区的桥静脉都会受到不同程度的损伤，因此这种手术方式存在一定的风险。
即便是中线区的巨大松果体肿瘤，笔者最近也采用单侧旁正中小脑上入路，替代双侧中线小脑上入路来处理，且更倾向于左侧的旁正中小脑上入路来避开横窦。与经过小脑山顶部的入路相比，此入路可以很直接地到达小脑半球外侧或者菱形叶，并可使术者避开大部分小脑蚓部中线附近的静脉。旁正中入路优于枕下入路开颅，类似于额外侧或翼点入路优于双额冠入路切除巨大嗅沟脑膜瘤。
本章重点讨论旁正中小脑上入路，该入路可显露松果体、中脑后外侧、第三脑室后部和颞后底部。而传统的正中小脑上入路将在专门章节讲述。
图1：与正中入路相比，旁正中小脑上入路具有很多优势：开颅损伤小，对通常为右侧优势的横窦和窦汇损伤概率小；仅涉及到一侧的小脑半球；小脑蚓部的桥静脉往往可以得到保护；小脑外侧倾斜度低，有利于充分显露肿瘤下极。再次手术时，可以通过对侧完整的小脑上入路进行。
该入路的适用范围
小脑上入路适用于暴露松果体区肿瘤，包括生殖细胞瘤，松果体母细胞瘤，星形细胞瘤，以及其他少见的肿瘤病变，如脑膜瘤，表皮样瘤和纤维星形细胞瘤。重要的是，该入路可以选择任意一侧，由于在丘脑枕部操作轻柔，病人耐受良好，是作者行三脑室后部肿瘤切除的首选。小脑幕动静脉瘘或畸形等血管病变也可以采用此入路。
其它中脑后外侧脑实质病变，如海绵状血管瘤、毛细胞星形细胞瘤和小脑上动脉远端动脉瘤也可采用此入路。
图2：利用旁正中小脑上入路可以很容易显露松果体区（左图）以及中脑后外侧（右图）的大型病变。
旁正中小脑上入路手术，创造性地实现了跨小脑幕的暴露。经过小脑上方的空隙，打开小脑幕，可以切除长至小脑幕上的部分岩尖部脑膜瘤，避免了传统的颞下入路再手术。海马后部的海绵状血管瘤、动静脉畸形、星形细胞瘤和转移瘤同样可以用此入路手术。
在传统的颞下入路，手术要抵达中线处天幕区时，则需牵拉颞叶，而旁正中小脑上入路可以避免此缺点，是切除中线处天幕脑膜瘤的理想方式。因此，通过这种处理小脑幕的方式，幕下开颅术也可以实现幕上肿瘤的完全切除。
图3：跨天幕的岩尖脑膜瘤（上图）和中线附近天幕脑膜瘤（下图），均可以通过旁正中小脑上入路实现一次性手术切除。
术前注意事项
术前MR检查可以充分显示肿瘤的范围，并依此来判断是需要采用联合入路或是经天幕入路。梗阻性脑积水需要在术前显露Keen点或者行侧脑室额角穿刺引流。利用旁正中线切口可以很容易地显露Keen点骨孔。但是，术前需通过血清学和脑脊液标志物检验排除生殖细胞瘤。
手术采用改良的公园躺椅体位。在不存在梗阻性脑积水的情况下，将脑脊液经腰大池引流排出，可以进一步降低小脑压力，以便于操作。
横窦和乙状窦的走行可能会有轻微变异，因此，做好术前准备，可以提高开颅安全性。尽管诸如天幕斜角度过大、患者肥胖短颈等因素并不是小脑上入路的禁忌症，但可能会增加手术难度。在此情况下，将患者的颈部适当屈曲，可以减轻小脑上部操作时的视角困难程度，因此推荐采用坐位进行手术。
MRI可以为脑内深部静脉结构，如Galen静脉，基底静脉，大脑内静脉和直窦等，其与手术路径及肿瘤之间的关系提供重要信息。少数情况下，丘脑后部或小脑蚓部肿瘤，可以像松果体区占位一样向后推挤间脑静脉，这是小脑上入路的潜在禁忌症。此外，肿瘤对周围神经结构（如中脑、间脑）的浸润程度，需要在术前明确。
手术解剖
图4：手术抵达松果体区的相关解剖。注意颞底后部、顶叶与松果体区之间的关系（A）；经小脑上入路切开天幕后可以显露幕上区域。小脑上（B）和中脑后部（C和D）的表面结构解剖。动脉（E）和静脉（F）的解剖。（图片来源于ALRhoton）
图5：旁正中小脑上入路显露松果体区脑血管相关解剖的高倍放大图。Galen静脉前方是胼胝体压部。当术者沿着天幕缘向松果体区解剖操作时，常会不经意间到达Galen静脉周围，术者须避免这一错误，及时将手术通路向下调整至松果体区。注意从侧方所看到的松果体区概貌（E）（图片来源于ALRhoton）
图6：与正中入路相比（左图），旁正中小脑上入路（右图）可以避开绝大多数中线附近的小脑蚓部桥静脉。
图7：正中入路（左图）依靠牵拉小脑山顶来显露，而旁正中入路可以抵达小脑外侧更下方的部位，术野下缘有第IV对颅神经穿过。
图8：通过旁正中小脑上开颅术，在左侧天幕上切开形成手术窗，显露环池后方、颞底后部和相关动脉解剖结构（B，C和D）。注意该入路显露海马旁回后部和大脑后动脉远端分支（图片来源于ALRhoton）。
旁正中小脑上入路开颅术
如上所述，作者倾向将病人体位摆放为改良的公园躺椅位，用旁正中小脑上入路来处理松果体、中脑后外侧、三脑室后部和颞底后部的病变。
图9：左侧枕下开颅术可以保护窦汇，以及通常为右侧优势的横窦等硬膜窦。头架固定，屈颈并把头部略微转向地面15度到20度，图中X标出了肿瘤的位置。
适当牵拉固定病人肩膀，使其向前远离术区，术中可用神经导航确定中线、横窦及乙状窦的位置。旁正中切口位于枕外粗隆和乳突连线的中点，总长约7-8cm，横窦上占1/3，横窦下占2/3，注意Keen点正好在切口上缘（左下图箭头所示）。
图10：在横窦下缘距中线和窦汇各约2cm处钻孔。掀开骨瓣，要暴露整个横窦宽度，以便能牵拉横窦，提供更多手术操作的空间。以横窦为底，剪开硬膜，形成一个硬膜瓣。在小脑幕后缝上两针，通过缝线来牵拉旋转横窦，这样可以较好地通过小脑上通道来显露手术区域。通过腰大池或脑室置管缓慢释放脑脊液，可以轻微移动小脑半球。
图11：传统的骨瓣设计和硬膜打开方式限制了术者的操作角度，经小脑上的手术空间有限（上图）。在天幕处放置固定牵开器，虽可抬起横窦，但不能明显扩大手术通路。事实上，这种方式反而会影响其它手术器械的操作角度（中图）。小脑幕上缝线可以抬高小脑幕，牵引横窦，还可以扩大手术视野（下图）。
图12：术中可能需要牺牲1到2条中线旁的桥静脉，较大的中线处桥静脉可完整保留。注意天幕后的缝线，可以轻柔地旋转和牵引横窦。小超声多普勒可以判断静脉窦通畅性，以及牵引旋转静脉窦的安全角度是多少。
图13：打开覆盖中脑背外侧中部的蛛网膜，能使小脑向下移动，显露出通往中线的通道。第IV对颅神经是外侧角显露的标识。
图14：打开肿瘤表面覆盖的蛛网膜之后，术者就可以开始显微切除肿瘤。这种“斜线”入路有优点，因为小脑幕面是沿着前内侧顶部向外下倾斜的。对向下生长的巨大松果体肿瘤来说，单侧旁正中手术入路与中线入路相比，可以更容易的抵达中脑后正中和后外侧。
不需要固定牵开器，仅使用吸引器就能使小脑产生动态回缩，暴露并切除肿瘤下部。吸引器可以提供更大更可控的手术视野，而宽的脑压板灵活性差，有时反而会影响深部显露。靠近小脑镰的单侧手术入路还可充分显露对侧顶盖区。
小脑上经天幕入路
公园躺椅位同样可用于这一改良入路。
图15：注意这一入路对切除天幕中线肿瘤的作用。第IV对脑神经正好走行在幕切迹外侧缘，因此横断天幕时需要保护它（插图）。红色虚线切口会损伤该神经，黑色虚线切口较为合适。此外，对于颞底后部的脑实质内病变，可在天幕作“T”形切口。
图16：解剖分离肿瘤时，早期显露天幕切口处的脑干后部和周围神经血管组织，将减少肿瘤压迫或出血掩盖术野的影响，可更好的保护这些结构。对脑实质外的肿瘤，可在手术早期就电灼天幕下表面的血管。
图17：滑车神经沿着整个天幕的前缘走行，在确认并保护好滑车神经后，可沿岩骨嵴到中线切开大部分天幕。有时需切断引流枕叶并从天幕上方经行的桥静脉。切开中线附近天幕时，注意保护直窦及其分支。静脉湖要保护好，天幕上的静脉出血，可用浸过凝血酶的明胶海绵压迫止血。双极电凝灼烧会使天幕皱缩，并加重出血，甚至撕裂幕缘。
按照上述步骤打开天幕，可进一步减少肿瘤血供，缩小肿瘤体积，这样显微分离肿瘤与周围皮质时，术野则出血较少。
图18：这一天幕的切除方式，提供了抵达枕叶底部和和颞叶后内侧较宽的手术入路。该部位的脑内肿瘤可用类似方法切除。
关颅
关闭硬膜时必须水密缝合，因为后颅窝肿瘤术后发生脑脊液漏的风险很高。作者倾向使用自体骨膜，而非异体移植物修补重建硬膜。
颅骨缺损可用颅骨板替代。尽量避免颈深部肌肉缝合时张力过大，否则术后肌肉可能坏死和产生不可控的疼痛。缝合时轻柔对合颈部肌肉即可，而颈部筋膜则需要水密缝合。
术后注意事项
病人术后应在ICU里观察1到2天，再转入普通病房。预防性地注射类固醇，可减少无菌性脑膜炎的风险。如果患者术前合并脑积水并在术中进行了脑室外引流，则引流管在术中予以保留，术后拔除。
术中过度牵拉小脑，会导致术后出现牵拉性脑水肿，通过影像学检查可以确诊。这会导致后颅窝压力增高，出现相关症状，需行减压处理。因此，在关闭硬膜以及还纳骨瓣时，需格外小心。如已出现脑肿胀，闭合硬膜时则应避免导致更高的张力，同时骨瓣不用复位。横窦局部血栓的形成和术中牺牲了小脑蚓旁静脉，可能会导致这种脑肿胀。
经验与教训
与双侧后正中枕下小脑上入路相比，旁正中小脑上入路开颅更微创，并可为松果体区巨大肿瘤的切除提供足够显露，同时对双侧硬膜静脉结构和小脑半球造成损伤的风险更低。
小脑幕上缝线后，可以牵拉并抬高横窦，扩大小脑上手术通道空间。
