一、时间：年11月25日(周二)
二、地点:肿瘤大楼15层学术厅
三、议程:
1).16:00-16.15—汇报讨论病例（主持人：汤力汇报人：冯哲）
2).16:15-17:30—讨论及演讲
参与讨论专家：
急诊科ICU（15min）：宋扬（题目：首诊无尿病人容量的评估及利尿剂的使用）
呼吸科ICU（15min）：谢菲（题目：年ICAAC热点——超级细菌）
肾病科ICU（15min）：冯哲（题目：危重症AKI患者的肾脏保护及支持）
重症医学科（15min）：周飞虎或康红军（题目：危重症AKI患者的CRRT治疗）
提问答疑：15min
四、讨论病例摘要
患者桑xx，女，46岁，汉族。主因腰痛伴发热2月，心肺复苏术后1月余于-10-:20入院。
病史：患者于年8月15日因左侧腰痛就医院，经超声诊断:左输尿管末端结石（2枚，2×50px大小），在当地行超声碎石治疗，碎石后多饮水，并在当诊所静滴左氧氟沙星、奈替沙星抗感染、黄体酮解痉止痛等药物治疗、自觉疼痛改善，无尿频、尿急、尿痛及血尿。2天后自觉右腰部不适，乏力。8月20日出现腹痛、腹胀伴腰背痛，伴寒战、高热，体温39℃，继续原方案抗菌素治疗，发热控制不佳，且出现双下肢浮肿。于8月28日就医院，查血常规：血红蛋白测定g/L↓、白细胞计数18.54×10^9/L↑、中性粒细胞0.87↑、血小板计数×10^9/L；尿素5.8mmol/L、肌酐61umol/L，CT示：双侧胸腔积液、双肺感染性病变、纵隔及腋窝淋巴结影，左侧肾筋膜增厚；心脏超声检查：左室舒张功能减低、二尖瓣微量返流、三尖瓣少量返流。肺动脉造影示：双肺重症肺炎、肺动脉高压、双侧少量胸腔积液。按“肺部感染”先后给予左氧氟沙星、奈替沙星、阿奇霉素、比阿培南等药物抗感染治疗，患者体温渐正常，但出现呼吸增快，心率增加，精神萎靡，9月7日尿量明显减少（具体不详），明显腹胀、呼吸困难。9月9日晨突然出现意识丧失，查体见呼吸心跳停止，紧急气管插管，心肺复苏后患者恢复自主心律，急查血气提示：PH7.14，K+6.7mmool/L，PCOmmHg，POmmHg，SO%。考虑患者为高钾血症所致心脏骤停，紧急给予连续性血液滤过6小时，超滤ml，并多巴胺维持血压、保肝、抑酸、纠正水电解质酸碱紊乱等综合性处理，患者生命体征相对平稳，但持续无尿，9月11日就诊我院急诊科，并以“心肺复苏术后，脓毒血症”收入急诊监护室。入院后完善相关化验检查，不除外免疫性疾病，给予呼吸机辅助呼吸，激素（甲强龙40mg，1/日共3天）、抗感染、抗休克、输血、营养支持、连续血液滤过等综合治疗。患者连续3天无发热，由于仍持续无尿，为进一步专科治疗收入我科，门诊以“肾功能衰竭”收入院，患者目前意识清楚，呼吸机辅助呼吸，留置尿管，无尿。
入科时查体：体温：37.2℃，脉搏：次/分，呼吸：18次/分，血压：/74mmHg，身高：px，体重：60kg，BMI：24.03。发育正常,营养良好,意识清。呼吸机模式为PCV-SIMV，参数设置：频率12次/分，吸气时间1.5秒，压力20mmHg，PEEPpxH2O，氧浓度40%。全身皮肤粘膜正常，无黄染，胸腹部皮肤可见散在的皮疹，眼睑无浮肿，口唇无发绀，气管插管固定在位，外接呼吸机辅助呼吸，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹部柔软，肝脏未触及，脾脏未触及，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，双下肢浮肿。双侧Babinski征阴性。
入科后积极间断床边血液滤过（1/日，每次超滤ml），大静脉营养及胃管肠内营养、继续抗感染（注射用亚胺培南西司他丁钠(默沙东)1g静滴1/8小时×1天后改为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静滴1/8小时；乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g静滴2/日）、止咳化痰、解痉平喘、保肝、护胃、纠正水电解质酸碱紊乱等综合性治疗，并行试脱机训练，逐渐脱机并于年10月20日拔除气管插管，现神志清，对答切题，生命体征相对平稳，但仍持续无尿。继续间断血滤及营养支持，现可床上坐起活动，已拔出胃管经口进食。24小时尿量-ml。
最终诊断：1.急性肾损伤；2.心肺复苏术后;3.脓毒血症；4.肺部感染I型呼衰胸腔积液；5.肾结石碎石术后6.泌尿系感染7.气管插管术后8.左侧股静脉置管术后
讨论：
1.导致患者急性肾衰原因？
2.一月来尿量持续不恢复的原因？
3.下一步的治疗及预后。
内科临床部重症医学科供稿。
授予军队继续教育三类学分1分，欢迎广大医务人员参加!
附表：
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