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主任医师；山东大学外科学教授；硕士研究生导师；普通外科中心主任...
下肢静脉曲张是血管外科的常见病，诊断治疗手段较多。如何规范治疗是每一个血管外科医师应掌握的基本要求，但在临床上确要重视的一些问题值得思考。
1.过分重视深静脉病变的处理自八十年代以来，由于下肢静脉曲张的概念变化，一度由原来仅限于浅静脉的处理而转为主要处理深静脉，凡是深静脉病变一律采用带瓣膜的静脉段移植术、股浅静脉瓣膜修复术、股浅静脉带戒术、腘肌襻形成术等手术。该类手术在理论上是合理的，有助于解决深静脉血液倒流的问题，从而改善下肢静脉系统淤血。经过十几年的实践证明，文献报告近期临床疗效基本满意，远期临床疗效并没有分析，且近年来该类手术的报告已逐渐减少。从我们的临床经验说明，深静脉的手术应该做，关键是对深静脉的病变程度要有比较细致的了解，仔细分析深静脉瓣膜的有无或关闭程度，血液倒流的范围，决定是否需要做并选择合适的方式。而对深静脉瓣膜功能较好，血液倒流的范围较小的病人，不应该选择深静脉重建术。不管那种手术方式，很难真正恢复深静脉瓣膜的正常功能，而且深静脉手术的创伤大，术后并发症相对较多，因此选择深静脉的手术应非常慎重。
2.忽视常规检查引起下肢静脉曲张的病因较多，单纯采用一般检查很难了解深静脉全程是否通畅，瓣膜有无及功能情况。当缺乏对下肢静脉曲张的充分认识，仅从临床的表现就盲目决定手术，忽视了一些必要的检查，如多普勒超声、下肢深静脉造影等，导致手术后出现一些并发症或术后效果不佳等。
3.手术指征掌握不当临床上常发现手术指征的掌握不够严格。凡下肢静脉曲张者不管临床表现程度，病情变化的过程，病人一旦就诊，不考虑病人的具体情况或不进行任何检查，不了解深静脉瓣膜是否正常，随意进行手术，其结果导致临床效果不理想或复发。
4.手术操作不规范我们曾收治一些因手术操作不规范，引起术后复发的病人。有以下几种情况：①手术操作不规范：首次手术所谓行大隐静脉高位结扎加剥脱术，而实际仅行高位结扎加分段结扎术。所收治病人均经下肢深静脉造影证实，大隐静脉主干仍存在。另有仅行高位结扎者或行分段结扎，均未按标准的手术进行而酿成复发。②任意进行非常规手术：病人行曲张静脉局部结扎和小腿曲张静脉团切除，由于未对病情详细分析，采用一种合理术式，很任意地进行了一些不正规的术式所造成复发。③单纯作深静脉重建术，未行浅静脉手术。④对有严重深静脉病变，确需行深静脉手术者，仅行浅静脉手术。⑤对下肢静脉曲张着仅行静脉团局部切除或结扎术。⑥未按标准的大隐静脉高位结扎加剥脱术进行，小褪中下段静脉未予处理，关键的淤血部位未予纠正。⑦切口选择不合适，腹股沟切口选择在股上端，难以在大隐静脉根部结扎及属支结扎。小腿切口不规范，纵横交错，不美观。⑧行带戒术时静脉口径掌握不严格，造成股浅静脉缩细超过要求。我们遇一例股浅静脉带戒术术后复发，其原因除未行浅静脉手术外，更为严重的在造影发现股浅静脉全程变细伴浅静脉曲张。
5.淤血性溃疡处理偏保守传统的处理是病人卧床休息抬高患肢，促进下肢血液回流，减轻淤血。结合定时换药，促进肉芽组织生长，逐渐溃疡愈合。再进行手术治疗。这样溃疡愈合较慢，花费时间较长，病人也难以承受。
6．下肢静脉曲张的治疗方法选择
??1.正确分析下肢静脉曲张的原因由于下肢静脉曲张的原因较多，对就诊病人根据临床表现、多普勒超声等分析，首先确定原因。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的病人静脉曲张较重，活动后下肢肿胀明显，自觉症状较重，多普勒超声下肢深静脉全程通畅，瓣膜存在，可见血液倒流。下肢深静脉血栓形成后遗症的病人，以往有下肢肿胀史，活动后肢体肿胀、沉重、无力，逐渐发生浅静脉曲张、色素沉者以至出现溃疡。多普勒超声显示深静脉管壁不规则，瓣膜影消失。大隐静脉曲张以浅静脉曲张为主，自觉症状较轻，无下肢肿胀。少见疾病各有特殊的表现。
??2.术前必须行下肢深静脉造影对下肢静脉曲张者，首要问题是要明确诊断，排除其他原因引起的静脉疾病。首选检查是多普勒超声。术前必须行下肢深静脉造影，了解深静脉的全程通畅情况，瓣膜的有无、关闭程度，血液倒流的范围，交通静脉瓣膜功能，隐股静脉瓣膜的功能等详细情况。
??3.手术指征的掌握下肢静脉曲张的病因不同，病理变化程度不同，临床表现不同，对病人的生活及工作的影响也不同，临床上应根据病人的不同情况选择合适的治疗方法。经检查是由于下肢浅静脉病变所引起，临床表现较轻，应采用保守的治疗方法，如穿弹力袜及口服迈之灵或爱脉朗以及在生活或工作中注意等。反之，病人症状较重，静脉曲张显著，甚至已有色素沉着、淤血性皮疹及溃疡等，应该积极手术治疗。病人自觉症状如活动后下肢沉重、无力、胀感等明显，随年龄增长而加重是考虑手术治疗的重要标准。
??4.手术方式的选择一旦确定手术治疗，我们对手术方式的选择原则是：因严重深静脉血流倒流性疾病者，可根据血液倒流的程度选择股浅静脉带戒术，自体带瓣膜静脉段移植术，腘肌袢形成术等；附加大隐静脉剥脱术、曲张静脉团切除及交通支结扎术。下肢深静脉血栓形成后遗症Ⅰ型、II型者，仅能采用保守治疗，不宜手术；Ⅲ型者可按血液倒流的程度选择自体带瓣膜静脉段移植术，腘肌袢形成术等；附加大隐静脉剥脱术、曲张静脉团切除及交通支结扎术。因手术不规范引起者，除据情选择行深静脉重建术外，应重新行大隐静脉剥脱术加交通支结扎。由于仅行深静脉重建术未行辅助手术者，补行大隐静脉剥脱术。大隐静脉高位结扎加剥脱术治疗单纯性大隐静脉曲张完全合理。对深静脉血液倒流所引起的下肢静脉曲张，除应根据病人的具体表现及下肢深静脉造影的影像表现和血液倒流程度决定术式的选择外，大隐静脉高位结扎加剥脱术既是作为辅助性手术，又是临床采用的主要手术。不管什么情况实施大隐静脉高位结扎加剥脱术，遵循的原则是：手术步骤一项不能省略，如高位结扎加属支结扎，主干剥脱，曲张静脉团切除，交通支结扎。术中操作轻柔，处理要彻底，方能获得较好的效果。对无血栓性浅静脉炎、淤血性溃疡者，为了美容及不遗留小褪皮肤瘢痕，可选择透光法静脉切除术。本技术为静脉曲张提供了除大隐静脉剥脱术外的另一种可供选择的微创治疗方法。
作者：于振海于剑李光新王坤王宾史作磊
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