TCD在CEA术前预判术中转流的应用
病例资料
患者男，53岁，因“一过性右眼失明、发现右侧颈动脉狭窄1周”入院。
现病史：患者于一周前无明显诱因发生过2次一过性右眼失明，数分钟后自行缓解，无意识不清，无恶心呕吐，无肢体活动不灵，医院完善检查提示右眼视力视野情况正常，右侧颈动脉重度狭窄，遂考虑为一过性缺血导致（TIA发作），为求进一步明确诊断及行外科干预右侧颈动脉狭窄就诊我院神经外科。
既往史：高血压16年，收缩压最高mmHg，明确诊断后规律服药，血压控制平稳。否认糖尿病、心脑血管疾病、肺部疾病及肾病病史。
查体：双侧瞳孔等大正圆，视野无缺损，直接间接对光反射均存在，双侧肱二头肌反射正常，双侧肱三头肌反射正常，双侧膝反射正常，双侧巴氏征阴性，四肢肌力5级。
术前颈动脉超声
右侧颈内动脉起始处可见混合偏低回声斑块形成，导致管腔重度狭窄，直径狭窄率70%—99%，狭窄处血流速度/cm/s，狭窄远端血流速度60/29cm/s，呈低流速低搏动血流信号改变。
术前TCD
右侧大脑中动脉呈相对低流速低搏动血流信号改变,压同侧颈总动脉血流信号无改变，压对侧颈总动脉血流信号下降，证实前交通动脉开放；左侧大脑前动脉血流速度增快，频谱形态大致正常，考虑代偿。
TCD检查过程中行压颈试验，右侧大脑中动脉血流速度下降25%（图右1）。
双侧眼动脉血流速度及频谱形态均正常。提示颈外动脉至颈内动脉侧支未开放
双侧大脑后动脉血流速度及频谱形态均正常。提示后交通动脉未开放
双侧椎动脉、基底动脉血流速度及频谱形态均正常
术前TCD检查结论
1.右侧颈动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞：
前交通动脉开放
2.压颈试验提示患侧大脑中动脉血流速度下降25%仍可满足患侧供血。（MCA血流速度下降不超过60%一般即可满足颅内供血）。
术前CTA
右侧颈内动脉起始处可见血栓形成，导致管腔局限性狭窄。
术前磁共振检查
MRI：双侧基底节区及侧脑室旁多发梗塞灶
DWI：脑内未见异常确切高信号影
ASL：右侧大脑半球灌注较对侧减低
术前颈动脉斑块造影
斑块周边可见散在点状增强。
斑块分级：II级
CEA术中TCD监测
术中夹闭颈动脉前术中试验性夹闭颈动脉
监测双侧大脑中动脉，双通道双深度
麻醉后患者血压维持在/70mmHg，右侧大脑中动脉基础血流速度56/19cm/s，试验性夹闭颈动脉前缓慢提升血压至/80mmHg，其收缩期血流速度下降至40cm/s，下降了28%,提示术者无需术中转流。因患者侧支代偿较好，术侧MCA血流速度下降程度足以满足术侧脑组织供血，剥脱术中未建立临时转流，既节约费用又缩短术程。
微栓子监测
颈动脉阻断解除
右侧颈动脉阻断开放前血压降至/70mmHg，开放瞬间右侧大脑中动脉监测到3个微栓子信号。
剥脱斑块后右侧大脑中动脉血流速度67/23cm/s，PI值1.17，为术前血流速度的%，无过度灌注。
CEA术后复查TCD
右侧颈动脉剥脱术后1天
右侧大脑中动脉血流速度93/38cm/s，与术前同侧基础数值比值为%，未出现过度灌注，血压维持在/70mmHg，PI值0.98。
CEA术后复查头CT
患者术后第3天复查头CT，较前未见明显异常变化，患者病情平稳，一般情况良好，神情语明，无头痛呕吐，四肢肌力5级。
CEA术后复查CTA
右侧颈内动脉起始处管腔通畅
CEA术后复查颈动脉超声
术后第5天复查颈动脉超声
右侧颈动脉管腔光滑完整，血流速度及频谱形态均正常。
小结
TCD作为一种无创性检查，其安全性高、操作简便、敏感性高、可反复检查、实时动态及价格低廉，是脑血管狭窄的初筛手段，更为重要的是，在CEA术前通过评估侧支开放情况，对术中可能出现的缺血情况进行预测评估，确定术中转流的可能性，同时患侧MCA基础血流参数数值也是评估术后过度灌注的重要依据；术中实时监测脑血流动力学变化并据此调控血压，可预防CEA围手术期脑缺血及过度灌注，从而为提高手术成功率提供技术保障；术后效果的评判、并发症的诊断及随访中起着不可替代的作用。
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