作者：徐昕昀，张智伟，张旭，李一凡，庞程程，申俊君，周成斌，庄建，温树生，韩凤珍，孙云霞，潘微
单位：广东省心血管病研究所医院（广东省医学科学院）
摘要目的
探讨胎儿室间隔完整型严重肺动脉狭窄（criticalpulmonarystenosiswithintactventricularseptum,CPS/IVS）或室间隔完整型肺动脉闭锁（pulmonaryatresiawithintactventricularseptum,PA/IVS）的产前超声心动图诊断、右心室发育评估及宫内介入治疗的结局随访。
方法
回顾医院年9月至年12月6例产前超声心动图诊断为PA/IVS或CPS/IVS（1例诊断PA/IVS，5例为CPS/IVS）行胎儿肺动脉瓣球囊成形术（fetalpulmonaryvalvuloplasty,FPV）胎儿的产前超声心动图诊断、右心室发育评估及结局随访资料。
结果
6例胎儿诊断孕周为（26.48±2.15）周。6例胎儿术前三尖瓣/二尖瓣环比值（tricuspid/mitralannulus,TV/MV）分别为0.53、0.82、0.71、0.85、0.77、0.71，右心室/左心室纵径比值（rightventricle/leftventriclelength,RV/LV）分别为0.42、0.63、0.52、0.61、0.75、0.61，三尖瓣流入时间/心动周期长度比值（tricuspidinflowduration/cardiaccyclelength,TVID/CCL）比值分别为0.26、0.35、0.39、0.44、0.44、0.35，肺动脉瓣/主动脉瓣环（pulmonary/aorticannulus,PV/AV）比值分别为0.85、1.03、0.85、0.86、1.20、0.78。动态观察2周后，6例胎儿右心室各指标未见明显增长，于（29.45±1.19）周行FPV术，均取得技术性成功（%），无宫内死亡，孕妇及胎儿无严重并发症。FPV术后，6例胎儿术后1~2周内TV/MV、RV/LV、TVID/CCL明显增长，术后2~6周增长趋于稳定，而PV/AV则在术后2~4周增长较明显。6例患儿分娩胎龄为（37.74±1.17）周，出生体质量（3.04±0.24）kg，于生后（15.33±7.31）d完成行一期手术，其中2例行外科手术，4例行FPV。1例于13个月于外院完成二次手术，完成1?心室修补，4例患儿完成双心室矫治，但1例死于围术期的严重感染所致的多器官功能衰竭。存活的5例患儿血氧饱和度＞95%，无右心衰竭症状。
结论
产前可通过超声评估CPS/IVS、PA/IVS胎儿右心室发育状况，筛选宫内介入治疗适应证，适时进行FPV，可促进右心室小梁部及三尖瓣发育，争取患儿生后实现双心室循环。
室间隔完整型严重肺动脉狭窄（criticalpulmonarystenosiswithintactventricularseptum,CPS/IVS）或闭锁是一类动脉导管依赖型危重的先天性心脏病，容易合并右心室发育不良、三尖瓣发育不良及冠状动脉畸形[1-2]。由于胎儿特殊的血流动力学效应，CPS/IVS呈进行性加重，孕后期可进展成室间隔完整型肺动脉闭锁（pulmonaryatresiawithintactventricularseptum,PA/IVS），同时因右心室流出道前向的血流梗阻，使右心室心肌增厚，心腔高压，导致三尖瓣开放受限、右心室发育不良及功能不全，进而影响胎儿结局，如孕后期导致胎儿水肿、死胎[3-5]。而右心室发育不良程度会影响着出生后能否达成双心室循环结局，进而影响患儿远期预后[6-9]。目前针对右心室发育不良的右心室流出道梗阻类疾病，为了挽救右心室，最大程度争取生后双心室结局，国外于年已开展胎儿肺动脉瓣球囊成形术（fetalpulmonaryvalvuloplasty,FPV），技术渐趋成熟[10]，而国内对宫内介入治疗经验缺乏。医院于年9月开展FPV[11]，至年12月已完成6例患儿。本文报道医院6例CPS/IVS或PA/IVS胎儿实施FPV的产前超声心动图诊断、右心室发育评估、宫内介入治疗效果、生后干预的一体化治疗经验及随访结局。
1资料和方法
1.1一般资料
研究对象为年9月至年12月在医院完成的6例FPV患儿，按宫内介入时间顺序依次编号患儿1~6。一般资料见表1。孕妇年龄（32.83±4.49）岁，诊断孕周为（26.48±2.15）周。1例为试管婴儿，5例为自然妊娠，6例胎儿基因芯片检查均未见异常。2例合并家族史，1例母亲患肺动脉瓣狭窄，1例父亲患室间隔缺损。患儿6合并左肾积水。患儿的分娩胎龄为（37.74±1.17）周，其中患儿2因胎膜早破于（35+5）周早产，患儿4因胎儿宫内窘迫于38周急诊剖宫产出。男性3例，女性3例，出生体质量（3.04±0.24）kg。获取6例患儿出生后手术方式、生存状态及随访结局等资料。而随访结局包括单心室、1?心室、双心室循环。
1.2患儿超声心动图检查方法
所有患儿采用ALOKASSD-10、ALOKAA-7、PhilipsIE-33超声机。探头频率为5~8Hz。CPS/IVS或PA/IVS的诊断标准主要依据：肺动脉瓣反射增粗，开放明显受限或未见开放活动，彩色多普勒收缩期肺动脉瓣仅见针尖样血流通过或未见前向血流，肺动脉瓣脉冲多普勒或连续多普勒难以获得高速血流，同时合并右心室发育不良及动脉导管逆向血流[12-13]。除获取各心腔大小、各瓣膜流速、两大血管、动脉导管内径及卵圆孔大小等常规数据外，获取详细右心室评估指标，包括三尖瓣/二尖瓣环（tricuspid/mitralannulus,TV/MV）比值、右心室/左心室纵径（rightventricle/leftventriclelength,RV/LV）比值、三尖瓣流入时间/心动周期长度（tricuspidinflowduration/cardiaccyclelength,TVID/CCL）比值、肺动脉瓣/主动脉瓣环（pulmonary/aorticannulus,PV/AV）比值、有无三尖瓣反流、动脉导管血流方向、有无心包积液、有无窦状隙开放。所有测量数据均在标准切面获取[14]。三尖瓣反流的程度按反流面积占右心房的面积大小分为轻、中、重度，其中＜20%为轻度，20%~40%为中度，＞40%为重度。根据Gómez-Montes等的研究中对右心室的评估指标，TV/MV≤0.83，RV/LV≤0.64，PV/AV≤0.75，TVID/CCL≤36.5%，满足上述4项，预测生后单心室矫治的灵敏度和特异度均达%[15]。患儿1、2、6满足上述3个条件，患儿3满足上述2个条件，患儿4、5满足上述1项条件，其中患儿4符合RV/LV＜0.64，患儿5符合TV/MV＜0.83，如表2所示，且随访2周胎儿右心室未见明显发育，认为具有胎儿宫内介入治疗指征。FPV干预时间为孕（29.45±1.19）周，均取得技术成功。术后定期复查胎儿超声心动图，获取术后2~6周的胎儿的右心室评估指标。
1.3统计学分析
采用SPSS21.0对研究数据进行统计分析。计量资料描述符合正态分布者采用（均数±标准差）表示，采用t检验；偏态分布以M（Mmin~Mmax）表示，采用Wilcoxon秩和检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1胎儿肺动脉瓣成形术前超声心动图检查结果
患儿1为PA/IVS，其余5例为CPS/IVS。6例患儿术前胎儿超声心动图共同征象为胎儿肺动脉瓣叶增厚，瓣膜反射增强，开放明显受限，开放口径大小为（1.23±0.79）mm；主肺动脉窄后扩张。右心室心腔短小，窦部靠近心尖处肌小梁增厚，室壁肥厚，舒张功能受限。而三尖瓣环发育不良，开口及流入血流减少，血流频谱呈细窄型，部分成单峰。部分患儿出现肺动脉瓣环发育不良，在指标上主要表现在TV/MV、RV/LV、TVID/CCL或PV/AV下降，同时合并动脉导管的逆向血流。患儿5合并轻度三尖瓣反流，其余5例均合并重度三尖瓣反流。所有患儿产前超声心动图均未探及窦状隙开放和心包积液。
2.2胎儿宫内介入治疗结果
6例患儿FPV均取得技术成功。除患儿6无并发症外，其余5例在手术过程中出现胎儿心率减慢和心包积液，通过抽取胎儿心包积液及母体给予肾上腺素后均可恢复，心包积液于术后1d自行吸收。术后1~2周内复查超声心动图提示胎儿肺动脉瓣开口径为（3.15±0.51）mm，较术前增加，差异有统计学意义（t=8.12，P＜0.05）。提示FPV术后肺动脉瓣前向血流增加，且右心室纵径较前增长，如图1所示。6例胎儿TV/MV、RV/LV和TVID/CCL在术后1~2周内明显增长，术后2~6周增长趋于稳定，而PV/AV则在术后2~4周增长较明显，见图2。但三尖瓣反流程度、动脉导管血流方向未见明显改变（Z=0.00，P＞0.05）。
2.3患儿出生后诊治结果
患儿5生后为重度肺动脉瓣狭窄（pulmonaryvalvestenosis，PS），无三尖瓣反流，其余5例诊断为CPS伴重度三尖瓣反流。6例均合并动脉导管未闭、卵圆孔未闭或房间隔缺损。6例患儿均在新生儿期接受一期手术，手术日龄为（15.33±7.31）d。患儿1于8d行肺动脉瓣切开、房间隔扩大、改良B-T分流术、动脉导管结扎术，术后6个月随访右心室发育较差，术后1年于外院行右心室流出道疏通、双侧Glenn术、房间隔部分修补术，最后实现1?心室修补。患儿4出生后完善超声心动图检查右心室发育尚可，预测可完成双心室矫治术。但该患儿于生后第4天开始出现后背、肢体等多处脓肿，经反复抗感染、抗真菌治疗后，28d行肺动脉瓣成形术及动脉导管部分结扎术，但术后9d死于严重感染所致的多器官功能衰竭。患儿2、3、5、6均于新生儿期完成FPV，术后右心室导管造影及超声心动图复查均提示右心室发育良好，肺动脉瓣开放好，无二次干预指征，术后1个月内动脉导管均自然闭合。其中患儿6因左肾积水，于生后5d行左肾造瘘引流术，术后当日下尿道梗阻解除。目前存活5例患儿血氧饱和度均处于在95%以上，无右心衰竭症状，存活的5例患儿房水平左向右分流4例，1例无分流。生后中位随访时间为8（1~25）个月。6例患儿生后手术方案及随访结局详见表3。
3讨论
针对CPS/IVS或PA/IVS，开展FPV主要的目的是为了挽救发育不良的右心室，争取最大程度实现双心室循环，改善长期预后，提高患儿生活质量。多项研究表示，左心/右心流出道梗阻类病变，宫内介入治疗在短期内能够取得满意的效果，随着流出道前向血流的改善和心室的减压，可促进心室的发育，争取患儿生后实现双心室结局[16-17]。在Tulzer等[18]最新的研究中，23例PA或CPS/IVS胎儿共行35次胎儿宫内介入治疗，技术成功率可达62.9%，而技术成功的21例胎儿中，双心室矫治的率为71.4%。该研究认为，对CPS或PA/IVS胎儿，通过介入治疗，稍微改善肺动脉瓣前向血流，可以达到改善血流动力学及右心室发育效果。本研究中手术例数尚少，6例PFV患儿均取得技术成功，无宫内死亡案例或严重并发症发生，术后复查右心室发育改善，各项指标均有明显升高，目前4例患儿已完成双心室矫治，提示FPV可通过减轻右心室后负荷，增加右心室充盈，可以达到改善胎儿右心室发育的目的，挽救右心室和三尖瓣的功能，争取生后最大限度实现双心室矫治结局，具有可行性和有效性。但是有文献报道，FPV术后右心室发育改善的效果具有正态分布的效应，术后早期改善明显，但在达到峰值效应后，右心室发育仍然再度恶化[19]。而本研究中6例胎儿右心室发育改善效果一直持续到孕晚期或出生后，可能与干预时间偏孕中晚期，右心室的改善效果在孕晚期仍然处于正态分布的上升阶段有一定关系，尽管最后右心室未能恢复正常的大小，但是足以承担双心室循环的作用，具有重要意义。
现阶段对胎儿PFV治疗的经验仍存在不足，需要慎重权衡手术风险的评估与手术指征的把握的利弊，严格把握FPV手术的适应证。对于轻度右心室发育不良，预测生后可行双心室矫治的CPS或PA/IVS，孕期可不需干预，以减少干预风险；而重度右心室发育不良，尽管接受FPV治疗但对结局未造成影响，所以不作为FPV的首选对象。而右心室发育中等或预测介于单心室双心室循环临界状态的对象，是手术最适用的人群[20-21]。Tworetzky等[21-22]认为PFV的适应证是肺动脉瓣膜性闭锁伴室间隔完整或限制型肌部室间隔缺损，且三尖瓣Z值≤-2。但我国目前仍欠缺大样本的完善的Z值评估体系，本研究主要采取右心与左心的比较方法，以TV/MV≤0.83和RV/LV≤0.64为主要标准，符合两项中的一项，且动态观察2周，该项指标未见增长，即可认为具有FPV手术指征。
在本研究中，未能完成双心室矫治的患儿1因宫内介入前三尖瓣及右心室发育极差，TVID/CCL在0.26左右，三尖瓣血流流入少，右心舒张功能明显受限，如图3所示，尽管经宫内介入治疗后，右心室各项指标均较前有一定的增加，但仍然满足Gómez-Montes的单心室预测标准，最终难以完成双心室矫治。所以，针对CPS或PA/IVS导致的严重的三尖瓣和右心室发育不良和功能障碍的预后效果差，尽管经FPV治疗缓解流出道梗阻后，对右心室发育改善的情况仍欠佳，对最终结局影响不大，并非FPV的首选适应证。
而患儿4生后经胸超声心动图评估右心室发育尚可，流入道、流出道、小梁部存在，并完成一期手术，有望实现双心室循环，但死于围术期感染所致的多器官功能衰竭。患儿6为CPS合并先天性左肾积水，在产前及生后，在处理心血管疾病方面，同时解决下尿道梗阻的问题。这表明在对于心血管专科治疗的同时，加强护理、全国白癜风医院排名北京治疗白癜风的最好的医院
