今日与大家分享的是由沈阳医学医院神经外科孙怀宇主任带来的颅内巨大动脉瘤行开颅夹闭/介入栓塞手术治疗体会，欢迎观看、分享。
脑动脉瘤按照体积（最大直径）大小分类：（1）小型动脉瘤：5mm（2）中型动脉瘤：5-10mm（）大型动脉瘤：10-25mm（4）巨大型动脉瘤：25mm据统计，大/巨大动脉瘤两年累计出血率40%，其中有近半数出血病人死亡，死亡率占出血病人50%。大/巨大动脉瘤同时还有占位效应引发的症状，还可能带来远端供血区缺血症状。对于大动脉瘤的治疗有着特殊性，随着动脉瘤体积的增大，其治疗的难度和风险都在明显增加。当动脉瘤体积直径接近20mm的病例，更是不能用普通大小动脉瘤治疗的理念去分析和处理，对于医生的经验、能力、器械设备都是一个巨大的挑战。脑动脉瘤治疗原则是将动脉瘤从脑血管系统中去除，保证脑血管系统的完整和通畅，确保供血区域脑组织的功能。治疗方式包括显微外科手术和血管内介入手术。1.显微外科手术：动脉瘤单纯夹闭手术、动脉瘤夹闭+动脉架桥手术、载瘤动脉近端封堵+远端动脉架桥手术。2.介入手术：血管内介入手术：单纯/支架辅助栓塞术、血流导向装置植入术、载瘤动脉闭塞。大/巨大动脉瘤显微外科手术中面临的问题：1.动脉瘤体积大，占满了狭小的蛛网膜下腔空间，失去了正常的视角，不能正常显露，操作空间明显减小，增加了手术操作难度。2.将临近结构推挤移位，使得正常的解剖结构发生了改变，增加了手术操作的复杂性和风险性。.动脉瘤体积增大，一般都伴随瘤颈增宽。增宽的瘤颈大多数有载瘤动脉管壁参与构成，夹闭过程中对于瘤颈的夹闭和载瘤动脉管腔管径的保留都增加了很多不确定因素。4.大/巨大动脉瘤载瘤动脉壁和瘤颈经常有硬化增厚和斑块，瘤内也经常有血栓形成。在临时阻断载瘤动脉和动脉瘤颈过程中，可能会出现夹闭不全、夹闭后瘤夹移位或者动脉壁损伤，甚至载瘤动脉和动脉瘤颈破裂出血。5.大/巨大动脉瘤增宽的瘤颈可能侵及周边的穿支血管，使得夹闭操作更复杂。复杂脑血管病显微外科手术中，颅内-颅外血管架桥手术越来越显现出有效性和安全性，逐渐被业界广泛接受、掌握和运用。对于显微外科夹闭手术来说，单纯的动脉瘤颈夹闭有不可预见的潜在风险。为了能保证治疗的效果，动脉瘤颈夹闭结合远端颅内外血管架桥手术是一个有效和可靠的手段。巨大动脉瘤介入手术面临的问题：1.瘤体巨大，载瘤动脉可能成为瘤体的一部分，多数需要弹簧圈辅助支架进行治疗，导丝导管到达载瘤动脉远端有时并不容易。2.瘤体巨大，瘤腔内可能存在附壁血栓，在导丝导管操作过程中脱落栓塞远端。.支架辅助栓塞要面临支架内血栓形成的风险。4.栓塞过程中，弹簧圈可能进入动脉瘤内的附壁血栓中，可能搅动血栓，血栓碎屑脱落进入远端动脉。5.栓塞后，弹簧圈在血流冲击下，陷入瘤内附壁血栓中，是引起动脉瘤复发的一个原因。介入手术常见几种治疗方式：1.普通支架辅助栓塞由于各种条件限制，对于宽颈动脉瘤来说普通支架辅助栓塞依然是主要的治疗手段。2.密网支架辅助栓塞密网支架辅以弹簧圈栓塞对大/巨大动脉瘤手术具有明显优势。.覆膜支架覆膜支架对于无重要穿支的宽颈巨大动脉瘤也是一种有效的治疗手段。分享三个病例：夹闭手术病例一SAH病史，HuntIV，CTA提示左侧ICA巨大动脉瘤。急诊开颅行动脉瘤夹闭手术：图1.磨平蝶骨嵴，增大手术操作空间。图2.尽管极力降低ICP，依然动脉瘤体先暴露术野中，之后才显露视神经和ICA。图，图4.显露载瘤动脉全程，载瘤动脉已经被动脉瘤体向内推挤移位。图5.载瘤动脉近段可以实现临时阻断，未再切除前床突骨质。图6.脉络膜前动脉紧邻动脉瘤颈远端，并且与动脉瘤体有黏连。
图示术中局部解剖结构。图1.术中临时阻断后，拟选择双夹技术先用长直动脉瘤夹夹闭瘤颈，使得动脉瘤颈周围空间增大，便于观察和下一步操作。图2.使用双夹技术由近向远交替夹闭，确保载瘤动脉管径及血流，并且使用显微血管超声探头反复监测血流回声。图.根据血管超声监测结果不断调整动脉瘤夹角度和位置，直到载瘤动脉近段和远端血流回声相等。图4.两枚动脉瘤夹组合夹闭动脉瘤颈，瘤体张力下降，刺破动脉瘤壁无活动出血，证实瘤颈夹闭满意。
手绘图示夹闭方式。术后复查头CT。夹闭手术病例二SAH伴意识不清病史，CTA提示左侧ICA巨大动脉瘤。急诊行开颅动脉瘤夹闭手术：图1，图2.术中可见动脉瘤体推挤载瘤动脉向内移位，手术操作空间狭小，载瘤动脉管壁已经成为动脉瘤颈的一部分，暴露载瘤动脉近段，临时阻断后，探查未见明显粗大的脉络膜前动脉，尝试跨血管夹夹闭瘤颈的可行性。图.术中以跨血管动脉瘤夹和普通mini夹组合夹闭动脉瘤颈，瘤体张力下降，之后以显微血管超声探头探查载瘤动脉近端远端血流回声相等。手术插图展示夹闭前后情况。夹闭手术病例三头痛伴左侧进行性动眼神经瘫为主要症状。CTA提示左侧ICA巨大动脉瘤。DSA示：颈内动脉床突上段巨大动脉瘤，形态不规则，载瘤动脉成为瘤体的一部分。支架导管与微导丝配合，并不能顺利进入动脉瘤流出道内，经过瘤体内盘旋几周后才进入ICA远端血管，难免搅动瘤体内血栓导致血栓碎屑逃逸到远端血管。支架送达目标位置，双导管分别置入动脉瘤腔颈部和底部，先松松填塞最长弹簧圈若干，之后释放支架，保证ICA血流通道通畅，之后继续在支架外填塞弹簧圈，之间反复造影以确认远端血管显影和血流流速正常。证实动脉瘤显影明显延迟变淡，远端血管显影满意，术毕。体会
1.颅内大/巨大动脉瘤由于其结构特点和病理学特征，不能按照普通颅内动脉瘤的经验去认识和理解，其治疗的特殊性、复杂性和潜在风险应该得到重视。2.颅内大/巨大动脉瘤显微外科手术中，颅内的操作空间有限，降低ICP是充分暴露深部解剖结构所必要的，颅底骨质的磨除和解剖结构的分离有利于病变结构暴露和手术操作。.动脉瘤颈的处理一般需要多个动脉瘤夹组合夹闭。夹闭瘤颈过程中，对于载瘤动脉内径的保留以及血流量的保持是最重要的，需要术中血管超声及术中荧光造影确认。4.尽管术中瘤颈夹闭和载瘤动脉的功能得到保留，但复杂的血流动力学变化依然有着难以预料的潜在风险，而远端血管的颅内-颅外血管架桥手术是一种必要的手段。5.巨大动脉瘤介入手术过程中依然有其复杂性和高难度。瘤内血栓、瘤颈的处理、血流变化、远端血流灌注、分布区梗死、远期瘤颈复发等诸多方面都需要重视。6.目前介入手术对于这种类型动脉瘤来说，治疗成本还很高，难以普遍被接受。7.总而言之，对于大/巨大动脉瘤手术治疗来说，无论介入手术还是夹闭手术都是一个挑战，如何充分、客观地认识？如何准确和冷静的处理？是我们未来工作中需要不断积累和提高的内容。作者简介孙怀宇，主任医师，沈阳医学院附属辽宁省健医院(三级甲等)神经外科主任，中国医科大学博士研究生，沈阳医学院临床教授，硕士研究生导师。辽宁省医学会神经外科分会委员，辽宁省抗癌协会神经肿瘤分会委员，辽宁省生命科学学会神经外科分会委员，辽宁省神经创伤疾病质量控制委员会委员，铁岭市神经创伤疾病质量控制委员会主任委员，铁岭市卒中中心质控委员会副主任委员，铁岭市优秀专家，铁岭市名医。
医学插画画家，中华医学会教育学会医学绘画学组委员，人民卫生出版社纸数融合部人才数据库成员，人民卫生出版社签约兼职医学插图画家，德国蛇牌学院签约讲师，中国医学插画在线联盟主席团专家。
参考文章
复合手术治疗双侧颈内动脉眼段大型动脉瘤、颈内动脉瘤显微手术夹闭术
王辉教授：STA-RA-MCA搭桥联合球囊闭塞术治疗颅内海绵窦段巨大动脉瘤手术一例
步星耀教授团队：床突旁巨大动脉瘤夹闭病例分享
秦军教授：巨大床突旁动脉瘤夹闭病例分享
陈劲草教授团队：一站式手术--球囊辅助下巨大眼动脉动脉瘤显微夹闭一例报告
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