我们回顾分析了2009---2011年在本院接受该术式的125例患单侧肾肿瘤的患者,平均随访时间18个月其中成功剥离并阻断了所有患者的靶分支肾动脉,术中均未转为肾动脉主干阻断,dscta提示的供应肿瘤的分支动脉与术中实际吻合率达到93.6%平均手术时间为87 min,术中中位估计出血量(estimated blood loss,ebl)为200 ml,9例患者接受了输血18个月随访期间,没有发现1例肾功能不全、动静脉瘘或肿瘤复发,预示该术式能够使肾癌患者获得较长期的良好预后此外,肿瘤大小、位置以及生长类型均可脑动脉瘤能影响阻断分支肾动脉的数目比如对于侧生性和内生性的肿瘤,我们有时需要阻断不止一根分支肾动脉而被阻断的分支肾动脉数目与术后肾功能受损程度呈现正相关总体来说,与传统的肾动脉主干阻断技术相比,分支肾动脉阻断技术对于肾功能的保护和术后恢复,有显着的优势
肾段动脉阻断
所有人选的患者术前都常规接受了双源ct血管造影术(dual-source computed tomography angiography,dscta),并进行了三维肾动脉重建术前系统地分析评估肿瘤的放射学特点,包括肿瘤大小、位置(上极或下极,腹侧、背侧或骑跨)、生长类型(外生性,中生性或内生性)、肾动脉分支与肿瘤的解剖学关系等,以及骑跨生长的肾肿瘤跨越腹北京中医治疗精神疾病侧和背侧的肿瘤根据这些信息,我们就能较准确地找出供应肿瘤的肾段动脉根据靶血管位置的不同,我们又将肾段动脉分为肾门外型、肾门内型以及混合型我们选择阻断的靶向肾段动脉在进入肾实质前必须没有进一步的分支
腹腔镜
在过去的数十年里,对于肾部分切除术的观点一直在持续更新肾部分切除已经成为tla期及部分tlb期肾肿瘤的有效治疗方法,较之根治性切除,保肾手术对于小肾癌患者在远期慢性肾功能不全和心脑血管事件发生率方面有明显优势近年来,腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy,lpn)和机器人辅助肾部分切除术(robotic assistant partial nephrect开颅手术后羊角风omy,rapn)正在逐步取代开放手术如何最大程度地减少肾脏热缺血再灌注损伤是肾部分切除术的热点和难点减少热缺血损伤的手段主要包括缩短热缺血时间和减小热缺血范围对于前者,最近的观点认为热缺血时间应控制在20min内,这对腹腔镜或机器人辅助腔镜下手术具有较高的技术挑战而对于后者,可以应用我们提出的区域性缺血技术区域性缺血技术的核心在于选择性阻断供应肿瘤的分支动脉并加以阻断达到肿瘤区域的缺血,避免整个肾脏的缺血状态,从而完成肿瘤的切除和肾实质的修补肾脏的区域性缺血状态下,手术创面的出血可有效控制,由于大部分肾实质血供不受到影响,术者无阻断时间的顾虑,可以使创面止血和肾实质缝合完成得更加精细化,减少术后出动脉血气分析视频血和尿漏等并发症的发生率我们近年来所倡导的腹腔镜下分支肾动脉阻断技术,能够将组织缺血较精确地局限在肿瘤区域,在保证术野清晰和完整切除肿瘤的基础上,最大程度地保留有功能的肾单位,是一项技术上的新突破
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进入后腹腔后,沿腰大肌表面推开肾周筋膜,分离脂肪囊,沿肾包膜外游离肾脏表面,充分游离肿瘤,并不常规分离肾动脉主干对于肾门内型肾段动脉,可从肾门前或肾门后紧贴着肾实质剥离有时,肾肿瘤可能被一支或多支分支肾动脉供应当充分剥离出dscta提示的靶分支肾动脉后,用动脉阻断钳将其阻断用组织剪沿着肿瘤周围切缘1～2 毫米的范围剪除肿瘤最后,以连续缝合方法将肾实质创面缝合严密
腔镜下分支肾动脉阻断技术的手术效果
我们的急性主动脉夹层动脉瘤腹腔镜下分支肾动脉阻断肾部分切除术在减少正常肾组织热缺血损伤的尝试和技术创新方面,获得了国际同行的关注和热议在获得共识的基础上,gill等研究证实分支动脉阻断的技术对于患者则是安全可行的但gill等也提出一些不同的意见,比如对术后肾功能的评估没有和患侧残余的肾实质体积联系起来,对于精确的靶分支肾动脉的确定仅凭dscta以及术中肉眼观察来判断,缺乏客观的依据,可能会造成血管漏扎或多扎等情形这些方面还值得进一步讨论
分支阻断的肾部分切除术是采用经腹膜后径路的腹腔镜技术患者予以全麻、健侧卧位、腰桥抬高于腋中线髂嵴上做2.0 厘米切口,手指分离进入腹膜后,置人气囊充气约800 ml手指引导下在腋后线第12肋下置入12 毫双侧大脑动脉狭窄米套管1个,腋前线上下各置入5毫米套管1个,髂嵴上切口置入10 毫米套管及30°镜头气腹压力15 毫米hg对于腹侧的肿瘤或者拟从肾门前阻断肾段动脉,为了便于手术操作,我们可以将所有的套管向前正中线移动2～3 厘米
肾部分切除
我们认为,理想的保留肾单位手术(nephron sparing surgery,nss)有几个要素:阴性手术切缘;最小程度热缺血损伤;减少手术并发症相信随着手术技术和硬件条件的进一步提高,nss将越来越受重视和普及对于nss,最大限度保留正常肾实质的体积以及最大限度减小热缺血损伤,避免急慢性肾功能不全始终是泌尿外科医师不懈的努力方向
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首先,准确把握肾脏血管系统的解剖特点,选择合适的寻找靶血管径路,对于脑动脉栓塞腹腔镜下分支肾动脉阻断技术至关重要我们在dscta的基础上建立三维肾动脉重建模型根据该模型,我们在术前确定了阻断靶血管的数目、阻断的部位以及寻找靶血管的径路肿瘤的切除以及创面的缝合都在局部肾实质缺血的情形下完成我们评估不同外科径路的预后情况与肾动脉重建模型指示性的关系结果表明,根据三维肾动脉重建模型选择的不同外科手术径路将直接影响到手术时间、术中出血以及术后并发症的发生率其次,我们将4个腹腔镜套管分布在肿瘤体表投影的周边,通过改良的腹膜后径路来寻找剥离靶血管,这样就能保证获得满意的解剖暴露我们的成功实践表明了无论从肾门前还是肾门后剥离动脉都是可行的
腹腔镜下分支肾动脉阻断技术术前评估
随着小肾癌检出颈动脉狭窄治疗率的增加以及泌尿外科医生对肾脏热缺血损伤认识的提升,肾肿瘤保留肾单位手术越来越受到业界的关注腹腔镜下肾段动脉阻断肾部分切除术可以有效地避免正常肾单位的热缺血再灌注损伤南京医科大学第一附属医院泌尿外科的殷长军、邵鹏飞、秦超三位专家重点阐述了该技术的各项注意事项和技术要点
肾段动脉阻断技术致力于减轻热缺血损伤,有几个方面的手术要点值得一提
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肾段动脉分离、阻断技术要点
关键词:
分支动脉解剖要点:肾动脉主先心病肺动脉高压干一般不需要常规分离,根据3d血管模型的引导,直接在肾门附近游离分支动脉,分离过程中贴近肾实质,切开血管鞘,避免采用电凝钩、超声刀等带有热能的器械分离肾段动脉,建议采用剪刀直接分离肾段动脉分离过程中,如无法确定分离的肾段动脉是否为目标动脉,可进一步分离周围肾段动脉或静脉分支,通过辨认和周围血管的空间位置关系对比三维模型,最终确认分离的目标动脉分离过程中避免过度牵拉肾段动脉避免血管痉挛,小静脉出血可采用钛夹闭合止血,如遇到阻挡在肾段动脉前方影响游离的静脉分支,也可先行离断再予分离目标血管我们的研究表明,精确定位、肾门内有限分离的方法是安全有效的,是游离目标肾段动脉的可靠方法
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