Willis支架第二季
难治性脑动脉瘤Willis覆膜支架腔内隔绝常见困难及解决方案
覆膜支架对于某些难治性动脉瘤是把利器，但临床适宜病例较少，故临床应用经验不足也在所难免。近日再试身手，做了一例左颈内海绵窦段巨大动脉瘤合并近段重度狭窄的病例，结果比较完美，过程略有曲折，术中有点小体会、术后也有点小总结，今以它为例和大家聊聊这类手术常见的困难和解决方案。
一
支架到位
组建通路
覆膜支架较粗硬，安全、快捷、准确到位是术中面临的第一个挑战。5F中间导管是解决这个难题的无敌神器，同轴技术是解决这个难题的不二绝技，“特洛伊木马”是解决这个难题的锦囊妙计（见下图）：
（1）大腔的长鞘或指引导管到位颈内动脉，5F中间导管内衬外较粗硬的微导管，缓慢跟进到瘤颈远心段，引入支架、推送到位后再外撤中间导管。
（2）如中间导管跟进困难，可利用不解脱支架远端锚定，以增加支撑；也可利用球囊导管，瘤颈部衬托辅助通过。
微导管预先“埋入”动脉瘤腔内
二
内漏
术中亮点
内漏残留相当棘手，对其类型（涉及部位和原因）的判别是解决这个难题的关键。参考主动脉覆膜支架腔内隔绝术内漏分型，我们习惯上将它粗略的可分为Ⅰ型瘘（瘤颈部近心段贴合不良）、III型漏（瘤颈部覆膜破裂)、II型漏(远心段贴合不良)。“沙盘推演”虽头头是道，但如何在术中识别其中的曲折谁遇谁知道。这里我们和大家分享一点演绎的经验。
（1）利用覆膜支架的扩张球囊，跟进5F中间导管进入支架内部，适度压力和流量造影（见下图）：漏口未见显示，那内漏大概率是在支架近心段，为Ⅰ型；漏口显影，Ⅰ型基本排除，进一步小流量造影、快速采集，多能区别开II型和III型；如鉴别仍困难，也许适度后撤球囊并充盈阻断正向血流，经过远心端逆向灌注的血流有助判别。
（2）若中间导管跟进困难或危险，可经留置的0.三米交换导丝，引入J形头端的Rebar-18等大腔微导管，在导丝留置状态下分节段造影，辨识漏口部位；如流量小判别困难，可留置0.或0.导丝；裸导丝留置经中间导管引入另一条微导管也可以尝试，导丝通过支架时避免暴力，以免损伤覆膜。
虽方法各异，但核心相同，就是尽量让造影剂分段充盈覆膜支架。漏口部位明确了，原因也就能猜个七七八八了，处理起来也就有针对性了。
中间导管“特洛伊木马”技术。
Navien导管在支架近心端时可见漏口存在，少量进入支架内部时未见漏口显影。
三
球囊外撤退困难
技巧分享
颅底段颈内动脉是球扩覆膜支架常用的部位，这段血管迂曲、固定，球囊外撤时有困难。常见原因：球囊充盈后在迂曲血管小弯侧局部折皱，支架张开不良（见下图）；球囊卸压后血管“归位”，支架迂曲、网杆翘起，即所谓的“鱼鳞现象”。暴力拉扯与支架钩挂的球囊，可能导致支架移位甚至破损，发生内漏或更严重的问题，这里分享一点我们的“littletrick”：
（一）适度保持球囊系统的外向张力，低压充盈球囊，利用其柱状形态和表面平滑“脱钩”（见下图）；如无效可反复多次尝试，有时把系统外撤张力释放，球囊前推变动一下位置，再次低压充盈球囊可起到意向不到的效果。
（二）球囊外撤困难有时给中间导管跟进创造了有利条件（事实上有时不用推送，仅凭蓄积的张力导管便自行跟进），在安全的前提下顺势而为，进入支架内的中间导管可以撬承球囊，有助“脱钩”。
（三）当然，球囊再次高压扩张也可作为一种选择，但不推荐第一时间尝试，以免已封闭的漏口再次开放。
球扩覆膜支架应用得当绝对利器，但鉴于工作原理和设计的先天不足，实际工作遇到一些困难在所难免，只要冷静分析来因去果，借助一些优良的器械、结合一些操作的技巧多能克服，Willis覆膜支架“亚克西”。
后记：下笔前自觉经验老道，下笔后顿觉认识浅薄。苦思冥想半天，挤牙膏般写到半夜，也就这寥寥千余字，回头看看根本谈不上经验，感兴趣的同道读读权当给新手批改作业了。
病情回顾
病情：患者女，62岁，以“左眼睑下垂伴复视1月余”就诊于我院门诊。既往病史及个人史无特殊。查体：神志清，左侧眼睑下垂，并内收、上视及下视不能，双侧瞳孔等大等圆，3.0mm，直接、间接反射灵敏。
左侧鞍旁见一类圆形混杂等T1短T2信号，大小约34.1mm*23.8mm*24.5mm。
部分瘤腔显影（考虑内部部分血栓形成），压颈后交通动脉明显开放。
几个国产圈部分栓塞瘤腔，瘤腔内未见显影，近端狭窄一并解除。
四
