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(11)肾动脉解剖结果不适合(长度过短、大量钙化、狭窄、既往有经皮血管成形术史)或直径<4mm
1、肾脏去神经术可使中度高血压患者受益
rdn是一项典型的跨多种学科的操作参与筛选患者的医生应该对诊断及治疗严重高血压具有丰富经验(包括内科医师、心脏科医师及肾脏科医师),实施手术的医生必须对动脉穿刺及血管内介入治疗有丰富的经验擅长介入治疗的心脏科医师通常对经股动脉的入路、射频消融、肾动脉介入治疗具有最丰富的经验
rdn临床适应证
(1)血液透析患者的顽固性高血压;
尽管已经有多种不同机制的降压药物,仍有较高比例的高血压患者未能得到较好控制研究发现肺动脉血栓交感神经系统在高血压的发生和发展过程中起重要作用近年来,针对自主神经系统治疗顽固性高血压已经成为一个重要研究方向,其中肾动脉交感神经消融术(rdn)阻断肾动脉交感神经迅速发展,多个随机临床试验已经证实rdn可以有效治疗顽固性高血压rdn技术的历史、现状和未来是怎样的呢?——现状篇
评估内容包括确保患者持续坚持治疗(包括计数上次就诊处方药物剩余的药物数量、监测药物水平、血压测量方法);患者经至少3种不同种类的适当剂量的降压药物治疗(包括利尿剂)后血压得到稳定控制诊室血压应连续测量3次,取第2、3次血压的平均值患者在进行检查时也应该服药,并监测动态血压24小时动态血压在symplicityhtn-1和htn-2研究中不是系统检开颅手术病人吃什么好查,但是对于排除孤立性临床高血压(白大衣高血压)的患者十分必要,白大衣高血压具有更好的预后,且这种患者能否从rdn中获益尚不清楚进行动态血压监测时,白天每15分钟测量1次血压,夜间至少每30分钟测量1次血压
(1)射频消融造成的肾动脉穿孔;
肾动脉交感神经消融术
rdn相关的特异性的风险包括:
(5)射频消融后引起的疼痛;
肾交感神经是顽固性高血压的始动及维持因素,同时也对其他与血管紧张素-醛固酮系统(raas)兴奋相关的疾病有影响目前rdn研究特别关注以下几方面:
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(3)伴随左室收缩功能不全的进展性的心力衰竭;
rdn:术前、术中、术后
(7)病态肥胖[体重指数(bmi)大于等于35kg/m2];
rdn的第一个步骤是将导管鞘插入股动脉或桡(肱)动脉(这一步骤开颅术视频与冠脉造影或pci术相同)之后,用猪尾导管于腹主动脉造影,使双侧肾动脉及其分支显影根据肾动脉开口处的解剖学特点选择指引导管(通常使用的导管是ima、rdn1、rdc1,内径6f)然后将导管插入肾动脉开口(通常先进入左侧肾动脉)此时应该给予镇静/止痛的药物,最常使用吗啡或止痛,异丙酚镇静,或是联合使用芬太尼和咪达应由经验丰富的麻醉师或重症护理人员给予麻醉因为消融往往引起腰部剧烈疼痛,所以有效的镇静止痛治疗是必须的
(8)怀孕(6个月内已经有计划或有此倾向);
8、经皮导管射频消融去肾交感神经术问与答
7、肾去交感化治疗顽固性高血压不再遥远
symplicity是一种特殊的射频消融导管,顺导丝被置入股动脉这种消融导管是目前唯一垂体瘤手术的费用种被认证可用于介入治疗的装置导管的末端靠近肾动脉分叉处,然后逐渐弯曲旋转,直到接触到动脉内侧壁,不要对血管壁过度挤压,然后给予射频120秒经过适当的消融后,消融点的温度应该上升至大约45～65℃(不超过70℃),可以通过消融装置的显示器监控体温上升情况消融达到120秒或能量达到最大功率8w时,射频自动停止当温度没有上升时,射频也会自动停止(这表明导管没有接触到动脉管壁)反复的移动旋转消融导管改变消融位置4～6次,使得肾动脉内壁的消融点沿管壁呈环形排列,相邻两个消融点之间的距离≥5mm最后一个消融点(最靠近主动脉)应该在肾动脉近上侧管壁上,因为此处交感神经丛的密度最高消融后拔出消融导管,对肾动脉进行血管造影排除可能的并发症用相同的方法处理脑动脉瘤名医另一侧的肾动脉
(5)肾小球滤过率(gfr)≥1.0ml/(s?1.73m2)
(2)近6个月内急性冠脉综合征或卒中病史;
4、治疗顽固性高血压：rdn的现状与展望
(6)2型糖尿病伴靶器官损害,如尿蛋白>1g/24h或视网膜增生性病变;
(2)肾动脉射频消融造成肾上腺动脉闭塞;
术后抗高血压的药物治疗方案:当rdn术后的患者血压明显的长期的下降时,可逐渐降低降压药物的剂量或减少药物种类对介入治疗后患者应进行不少于2年的门诊随访(血压的动态监测、肾功能监测和糖尿病的管理),在rdn术后6～12个月使用适当的方法评估肾动脉形态(超声、ct及mr)服用阿司匹林4周防止血栓性并发症初次随访应该在术后1个月,除了临床检查还应该包括一般的实验室检查,如肾功能及电解质之后至少每6个月进行1次临床随脑动脉瘤介入治疗费用访
(4)大范围的肾动脉痉挛;
(4)左室功能完好的反复发作的症状明显的心力衰竭;
rdn风险及禁忌证
作者:卢成志(天津市第一中心医院心血管病中心)
目前研究方向
(5)对胰岛素抵抗及动脉粥样硬化的影响;
(1)具有良好的依从性;
1/
目前,rdn仍处于临床研究阶段所谓的“临床适应证”是基于symplicityhtn-1和symplicityhtn-2研究中使用的标准所制定,此标准使这种治疗顽固性高血压的方法达到了最显着的效果
目前普遍认为对内径小于4mm的肾动脉进行射频消融会增加并发症发生率,故这类血管不被推荐作为射频消融的靶点目前没有关于对多发肾动脉患者进行射频消融术的证据,这里所指的多发肾动脉患者的每一侧肾动脉中仅有一条≥4mm的血管目前不开颅手术和伽马刀推荐此类患者行rdn治疗,但也有部分研究仅对此类患者的内径足够宽的肾动脉进行rdn,而不处理狭窄的动脉这种方法是安全的,但是否有效尚未可知
除了常规的手术材料,应该准备型号适当的肾动脉支架(以便处理指引导管或消融导管相关的夹层)和1条极细的导丝(内径0.014英尺)术中应该给予持续心电、呼吸监护及有创的动脉血压监测
满足行肾脏去交感神经术的临床入选标准和(或)特殊研究项目入选标准的患者需住院1～2日对患者住院期间的管理与经股动脉行经皮冠状动脉介入治疗(pci)术的患者相似患者的术前准备也相似:患者应该空腹,且术前应充分水化(术前应禁食,但允许饮水)高血压的药物治疗在术前和术后应保持一致,术前应给予阿司匹林手术起始阶段经导管向动脉内肝固有动脉快速推注100iu/kg肝素
(10)肾灌注不足,gfr<1.0m1/(s?1.73m2);
3、去肾交感神经术真实世界结果令人失望：abpm血压降幅小
(3)年龄在18～85岁之间;
(3)肾动脉狭窄或闭塞(最可能发生在直径小于4mm的肾动脉);
(2)随访过程中血流动力学稳定;
术后患者必须被持续监护直到完全脱离镇静止痛状态之后的治疗计划与择期pci术后相似(包括股动脉穿刺点的护理及利尿剂的使用)患者必须在行rdn的研究中心和(或)到高血压专科医生处随访
高血压
(2)对睡眠呼吸暂停综合症可能的影响;
在某个医院中,需要选择上述专科医师中的某一位实施rdn时,有两个标准需要考虑:①对经股动脉行导管相关的介入治疗具有丰富经验;②具有进行系统的科学研究的能力,能够对结果做出精准的分析患者的随下肢动脉闭塞症症状访应该由参与纳入过程的高血压专科中心的医师(内科医师、心脏科医师、肾脏科医师)或介入中心的心脏科医师跟进
关键词:
6、[esc2012]symplicityhtn-2:肾脏去交感化可稳定降压
(6)经至少3种降压药物治疗后,诊室sbp≥140mmhg,且24小时动态血压的平均sbp≥130mmhg的顽固性高血压
(1)继发性高血压[包括神经源性高血压、内分泌性高血压、药物引起的高血压,且此种药物不能停用(如皮质类固醇)、未治疗的睡眠呼吸暂停综合征引起的高血压];
(4)经至少3种不同类型适当剂量的降压药物(包括利尿剂)治疗后,平均诊室sbp≥160mmhg,且24小时动态血压的平均sbp≥140mmhg;
(5)1型糖尿病;
(3)植入型心律转复除颤器(起搏器是相对禁忌证);
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与其他经动脉途径介入治疗相似,具有普遍导管介入术相关的风险(入路血肿、动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层、动脉穿孔等),同时它也具有一些特异的并发症
(4)有明显血流动力学改变的心脏瓣膜病;
(6)由操作引起的肾动脉夹层
介入手术全程(从动脉穿刺至动脉鞘管全部拔出)通常持续45～60分钟,术中使用60～100ml造影剂造影剂用生理盐水按1︰1比例稀释
9、我国顽固性高血压治疗手段取得新进展
实施rdn手术以及负责患者随访医生的规范标准
所有顽固性高血压患者需要经过高血压病专科医小儿抽动症的中医治疗生(内科、心脏科、肾脏科医生)评估后建议行rdn治疗,使最理想的患者被评估后得到有效治疗,并长期在高血压专科中心随诊在进行rdn治疗前,患者应该反复进行检查评估
rdn的禁忌症:
2、从肾脏内科的角度看肾脏去交感治疗
5、[esc2012]三项临床研究或预示肾去神经疗法新时代？
(9)其他明显影响预期寿命(少于2年)或生活质量(尤其是认知功能的明显下降)的疾病;
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