通常在大脑中动脉（MCA）动脉瘤手术时，采用范围较大的侧裂开放。如通过颞上回软膜下切开皮质达到动脉瘤手术区。但是，范围较大的侧裂开放可能因机械牵拉和手术野渗血等造成术后血管痉挛。特别是在处理急性蛛网膜下腔出血（SAH）时，更易增加血管和脑组织的损伤。切开颞上回还可导致术后癫痫发作。
芬兰医院神经外科的AhmedElsharkawy等在年1月的《ActaNeurochir》发表文章，报告他们对MCA动脉瘤术中处理的研究结果。过去13年中该临床中心手术夹闭例MCA动脉瘤。这些动脉瘤的生长方式、形态、解剖部位、临床特点及手术难度各异。作者分析了年至年中连续的破裂MCA动脉瘤例临床特征（表1）。以术前CTA及其3D重建图像作为手术计划的依据，辨认蝶骨嵴位于动脉瘤上方的位置和角度，以及通过表浅的侧裂静脉和MCA皮质的解剖关系推断动脉瘤在侧裂中的位置。对于难以依据解剖标志来判断的病例，借助术中神经导航技术。
通过术前CTA和3D重建方法，决定夹闭手术的最佳入路角度和选择侧裂打开的位置（图1）。通常情况下，侧裂打开的部位应是在与动脉瘤垂直的上方，因为这样的路径最短。在有些情况下，必须找寻一条略微倾斜但能更好更安全夹闭动脉瘤的入路。
在9倍以上的显微镜下，用尖针挑开侧裂池的蛛网膜，深入侧裂池并将侧裂逐渐分开。侧裂开放的程度必须容下显微器械和动脉瘤夹，同时保证较好的视野。一般情况下，侧裂开放10～15mm就已足够。如果需要，可以随时扩大。较少使用脑压板，用小脑棉和吸引器头能达到足够的牵拉效果。
侧裂打开后，逐渐伸入到动脉瘤部位。对影响动脉瘤暴露的M3或M2分支可以进行分离。临时阻断动脉瘤近端的载瘤动脉后，将动脉瘤颈从周围的分支中游离出来。夹闭动脉瘤颈，接着小心放开临时阻断夹。检查瘤颈夹闭情况和载瘤动脉的通畅程度。为了达到满意的效果，须用双极对瘤颈重塑并更换动脉瘤夹。最终，用吲哚菁绿血管成像或多普勒超声确认动脉瘤夹闭。
最后，作者认为适度地开放侧裂，通过较小的手术野，在手术显微镜下进行MCA动脉瘤的夹闭，不仅可以缩短临时阻断的时间和手术总时间，而且可以减少对周围神经血管组织损伤的风险。
表1.例破裂MCA动脉瘤的临床特征
例数，n（%）
动脉瘤部位
M1段豆纹动脉瘤
35
M1段皮质分支动脉瘤
45
MCA分叉部动脉瘤
MCA远端动脉瘤
12
术前CT所见
Fisher分级
1级
15（4）
2级
47（12）
3级
（29）
4级
（55）
脑出血
额叶
41（10）
颞叶
（41）
脑室出血
轻微
60（15）
严重
35（9）
急性硬膜下出血
32（8）
脑积水
轻微
（27）
图1.不同类型MCA动脉瘤示意图,包括载瘤MCA，动脉瘤基底以及位于动脉瘤基底的动脉分支。1.M1段豆纹动脉瘤；2.M1段皮质支动脉瘤；3.MCA分叉处动脉瘤；4.MCA远端动脉瘤。
图2.1例MCA分叉处动脉瘤的侧裂开放夹闭手术图。CTA显示一枚10mm直径的右侧MCA分叉处动脉瘤。a.轴位显示动脉瘤与蝶骨嵴的夹角；b.冠状位见动脉瘤对应蝶骨翼的高度；c.矢状位有助于术中调整侧裂分离的角度，直接到达进行夹闭的术野；d.3D重建有助于沿侧裂进行动脉瘤定位。e、f.任意的3D操作可从不同角度演示夹闭手术的术野。g.术中所见开放侧裂到达夹闭术野。h.显示侧裂开放的大小。An：动脉瘤基底；FL：额叶；M1：大脑中动脉近端；M2：岛叶干；TL：颞叶。
（本文由郑名哲编译，医院陈衔城教授审校）
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