肺高压(PH)是以肺循环血压持续性升高为特征的恶性肺血管疾病，包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺高压，病情常呈渐进性发展，伴有急性加重，最终导致右心衰竭。肺动脉高压(PAH)是肺高压的一种，是因肺小动脉原发病变或其他相关疾病导致肺动脉阻力进行性升高，而肺静脉压力正常形成的病理生理学状态。在我国先天性心脏病和结缔组织病是引起PAH的常见原因。
肺动脉高压的风险和预后评估
评估项目
低危(预后良好)
高危(预后较差)
右心衰竭
无
有
症状进展速度
较慢
较快
晕厥
无
有
其他特征性症状
无
水肿加重,心绞痛出现或加重,频繁咯血,出现心律失常
WHO心功能
Ⅰ-Ⅱ级
Ⅲ-Ⅳ级
6分钟步行试验
步行距离米
步行距离米
心肺运动试验
VO2max15mLkg/分
VO2max12mLkg/分
BNP/NT-ProBNP
轻度升高
明显升高
心脏超声
无右室明显增大或功能不全,无心包积液,TAPSE2.0cm
右室明显增大或功能不全,有心包积液,TAPSE1.5cm
血流动力学参数
右房压10mmHg,心指数2.5L分/m2,急性肺血管扩张试验阳性
右房压10mmHg心指数2.0L分/m2,PVRl显著升高
附：
6分钟步行试验：
方法:在平地上画20-30米的直线,两端各置一椅子作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定，监测人员每2分钟报时1次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力不支可暂时休息或中止试验。6分钟后统计患者步行距离，进行结果评估。
判断标准:步行距离米为体能I级；-米为Ⅱ级；-米为Ⅲ级；米为Ⅳ级。
测试结果可能受到医师诱导或患者主观能动性的影响。
一般治疗措施
患者教育
避免加重病情的因素：例如精神和心理刺激、剧烈运动或过度疲劳、感染、突然停药。
运动锻炼：鼓励患者在身体条件允许情况下进行锻炼，可提高运动耐力，但应以不加重症状为限，避免餐后或在高温环境中运动。
避孕：妊娠和分娩会导致病情恶化和死亡，建议育龄期患者采用适当的避孕措施。
旅行：如果没有吸氧条件，患者应避免去海拔高于1-米的低压性缺氧环境。建议心功能Ⅲ-Ⅳ级以及动脉血氧分压低于60mmHg的患者在乘坐飞机时吸氧。
心理辅导：本病多急重、反复发作，多次住院，造成患者及家属精神上和经济上的极大负担，加强心理疏导，提高患者对治疗的信心，配合医疗十分重要如需要，介绍患者至心理医师处就诊，缓解患者对病情的焦虑和/或抑郁。
控制病情
严密监测：因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。
维持正常血容量：在急性加重期，可通过低盐饮食、限制液体摄入，用以协助降低容量负荷。
维持正常血红蛋白水平：及时纠正贫血，因PAH患者对血红蛋白水平下降极度敏感。
改善通气功能：对长期卧床患者，翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通气功能的有效措施。
氧疗：有低氧血症的患者应长程家庭氧疗，每天15小时吸氧，维持SaO%。流量一般为1-2L/分。
人工辅助通气：对阻塞性睡眠呼吸障碍的患者酌情给予持续正压通气。
预防感染：由于呼吸道感染可造成病情恶化，患者可定期接种流感和肺炎球菌疫苗。
药物治疗-靶向治疗药物
内皮素受体拮抗剂
药理作用：内皮素-1(ET-1)是由内皮细胞释放的血管收缩剂，通过激活血管平滑肌细胞上内皮素受体A(ETA)和B(ET-B)致肺血管收缩、肺动脉升高，长期使用该受体的拮抗剂可降低升高的肺动脉压。
波生坦：双重内皮素受体(ET-A和ET-B受体)拮抗剂，口服用于治疗心功能Ⅱ-Ⅲ级患者的肺动脉高压，或者硬皮病引起的肺高压。
临床效果：可改善临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和生存率，推迟临床恶化的时间。
安立生坦：选择性内皮素A受体拮抗剂，对ETA受体的拮抗作用比对ET-B受体强倍，口服用于治疗心功能Ⅱ-Ⅲ级的肺动脉高压患者。
临床效果：可改善PAH-CHD、IPAH、结缔组织病和HV感染相关性PAH患者的症状、活动耐量、血流动力学指标，推迟临床恶化的时间。研究显示其有效性可维持至少1年。
联合用药：与如前列环素类药物合用，可增强治疗肺动脉高压的效果。
前列环素类药物
药理作用：通过作用于血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺苷酸环化酶、使细胞内cAMP浓度升高抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，从而抑制血管平滑肌细胞增殖和血小板聚集、血小板粘附及其释放反应；扩张小动脉与小静脉，尤其是肺动脉血管床，从而降低肺动脉压力与肺血管阻力。
伊洛前列素：为人工合成的前列环素类似物，化学性质稳定，雾化吸入后可选择性作用于肺血管。雾化吸入和/或静脉泵入是肺动脉高压导致右心衰竭患者的首选抢救药物，也是心功能Ⅲ-IV级患者的一线用药。
临床效果：长期应用能够将PAH患者的2年生存率改善至90%以上。改善心脏功能，提高患者的运动耐量，改善其生活质量，且不良反应较轻。
贝前列素：作为价格相对低廉的口服药物，可与其他药物(例如西地那非)联合治疗PAH。
临床效果：口服3-6个月内将PAH患者的6分钟步行距离提高，减轻症状；能有效改善CTEPH患者的心功能状态，并能降低肺动脉压力和肺血管阻力。
曲前列尼尔：是一种长效前列环素（PGI2）类似物，作用时间长达3小时，是心功能Ⅲ-V级患儿的一线用药。
联合用药：在回服、静脉或吸人前列环素类似物的同时，加用内皮素受体拮抗剂或PDE-5抑制剂可获得更好的疗效。
药物治疗-其他扩张肺血管的药物
钙拮抗剂(CCB)
药理作用：竞争性阻断电压敏感的钙通道，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，从而松弛血管平滑肌、扩张肺血管和降低血压。有些药物也抑制细胞兴奋收缩偶联中钙离子的作用，通过作用于心肌细胞、窦房结和房室结内的细胞、抑制心肌收缩、减慢心率和心脏传导，减少心肌耗氧。
二氢呲啶类：血管选择性较强，第2、3代药物的半衰期较长，血药浓度波动小，作用平稳、不良反应相对较少。
非二氢吡啶类：负性肌力、减慢心率和心脏传导作用较强，血管选择性较低，生物利用率低、血药浓度的波动和个体差异均较大，半衰期短，每天需要多次用药，不良反应也较多。
临床应用：作为轻度肺动脉高压患者的一线治疗药物，仅用于急性血管扩张试验阳性的患者。
用药禁忌：艾森曼格综合征引起的肺高压，慢性肺部疾病或间质性肺病引起的低氧性肺高压、1岁以下婴儿患者。
常用药物：应根据心率情况选择钙拮抗剂。
相对心动过缓的患者宜选用二氢吡啶类，主要使用硝苯地平缓释/控释剂、非洛地平、氨氯地平。
基础心率较快的患者宜选用非二氢吡啶类药物，主要使用地尔硫草。
临床效果：对肺血管收缩引起的肺动脉高压疗效好，但对已有严重肺血管器质性病变的患者疗效不佳。
磷酸二酯酶-5(PDE-5)抑制剂
药理作用：通过抑制5型磷酸二酯酶对环磷鸟苷(cGMP)的分解从而提高环磷酸鸟苷的浓度，増强其舒张血管的作用，还能增强一氧化氮(NO)的含量及其介导的血管扩张、降低肺动脉压力，同时也有抑制肺血管平滑肌细胞增生及肺血管重构的作用。
西地那非：肺选择性较好，可改善肺动脉高压患者的心、肺血流动力学状态和运动耐量。
他达拉非：对肺血管的扩张反应较为持久，但不能提高动脉氧合效果。
伐地那非：在初期治疗时显示出最大的快速效应，但肺选择性较差，不能提高动脉氧合效果。
药物治疗(其他)
利尿剂
药理作用：通过促进水、钠和其他离子的排泄使尿量增加，从而减少血浆和细胞外液量及体内钠总量，降低心脏前负荷，降低心室充盈压，减轻循环瘀血和肺水肿。对于有明显体液潴留者可改善症状。
临床应用：改善心脏功能的基础用药，用于合并液体潴留、右心功能不全的患者，初始治疗应给予利尿剂。
口服抗凝药
临床应用：主要针对原位血栓，并防止肺小动脉血栓形成，对于无抗凝禁忌的PAH、PAH-CHD患者，尤其是伴有右心衰竭的患者，宜给予长期抗凝治疔，CTEPH患者应终生使用抗凝药物。
常用药物：首选华法林，禁用华法林者可考虑给予其他口服抗凝药物
强心剂
药理作用：通过抑制心肌细胞膜上的Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用。此外，还能降低交感神经系统和肾素血管紧张素系统的活性，降低窦房结的自律性，从而减慢心室率。
地高辛和西地兰：改善心脏功能的基础用药。适用于继发心力衰竭，心排血量4L/分，或心指数2.5L/分/m2；采用利尿剂后不能有效控制病情；右心室明显扩张，基础心率次/分，以及出现快速型心律失常(如房颤伴快速心室率)的患者。
多巴胺和多巴酚丁胺：终末期重度(心功能Ⅲ-Ⅳ级)和急性右心衰竭患者的首选正性肌力药物，短期静脉给予其中1种或二者合用，用以改善心衰症状。
血压偏低者首选多巴胺；血压较高者首选多巴酚丁胺。
介入和手术治疗
手术指征：
对于先天性心脏病动力性PAH患者，宜进行手术或介入治疗。
对于先天性心脏病相关性PAH但其性质不明的患者，宜进行APVT和异常通道封堵试验，并根据试验结果确定是否实施手术或介人治疗。
对于存在严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，实施扁桃体、腺样体切除术治疗，可使部分患者的肺循环血流动力学指标恢复正常。
手术方案：
主要包括二尖瓣狭窄或先天性心脏缺损修补术、球囊房间隔造口术、肺动脉血栓内膜剥脱术(治疗CTEPH)、肺移植。
注意事项：
动脉高压患者择期手术的麻醉风险高于普通患者，在条件允许的情况下尽量选用硬膜外麻醉替代全身麻醉。
随访及后续处理
随访项目及频率
主要评估症状和体征变化、6分钟步行距离，是否出现并发症或治疗相关的不良反应，危险因素的控制情况，复查心肺运动试验，实验室检查及无创性影像学检查。
对于临床达标者，一般每3-6个月复査1次；对于未临床达标者，一般每1-3个月复查1次；临床恶化时，随时复查。
疗效评估
临床达标：无右心衰或晕厥，心功能I-Ⅱ级，6分钟步行距离米，心肺运动试验的氧耗15mL/kg/分，心衰标记物正常或接近正常，超声心动图或CMR证实右室结构和功能正常或接近正常，右心导管检査证实右房压8mmHg，心指数≥2.5L/分。
对于临床达标者，如果肺动脉高压达标6个月，可考虑逐渐减停靶向药物和一般治疗。
病情反复或恶化
心功能分级增加或持续V级无改善，6分钟步行距离比基线减少＞15%，需要增加靶向药物或静脉用利尿剂，需要住院治疗或接受手术治疗
存在以下情况者为高危患者(估计1年内的病死率10%)：有心衰症状、心功能Ⅳ级、反复发生晕厥，病情进展快，6分钟步行距离米，心肺运动试验的氧耗11mL/kg/分(35%预计值)，心衰标记物明显升高BNPng/L或NT-Pro-BNPng/L)，超声心动图或CMR证实右心房面积26cm2伴心包积液，右心导管检查证实右房压14mmHg心指数2L/分，混合静脉血氧饱和度60%。
对于未临床达标，或曾经达标后又恶化者，应及时给予强化治疗。
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