精选病例多科协作
整合观念转化实践
点击上方“CMIT大会” PCI术后
急性前间壁心肌梗死
诊疗经过
PCI治疗入院当日（-9-8），冠脉造影示：LAD近段原支架内血栓形成。于病变处再次置入支架1枚。术后完善检查：AA18.00％，ADP68%。改变抗栓策略：阿司匹林mg/d，华法林3mg/d（INR：1.01)。
夜间患者端坐呼吸，咳嗽，咳白色泡沫痰，夹杂少量血色痰。查体：血压/68mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音，心率次/分。次日超声心动图：节段性室壁运动异常，左房增大，左心功能减低。
考虑患者心力衰竭，心功能II级（Killip分级），给予硝普钠1.4ml/h泵入后症状逐渐缓解，可平卧，咳嗽、咳痰基本消失。
入院第4天再次胸痛入院第4天（-9-12），患者再次出现胸痛不适。查体：血压/62mmHg，心率次/分。心电图：V2～V3导联ST段回落后再次抬高。hs-cTnI53.33ng/ml，CK-MB25.3ng/ml。考虑再次支架内血栓形成，强化抗栓：rt-PA50mg静脉溶栓、替罗非班14ml/h泵入抗栓。症状持续不缓解。
再次冠脉造影：LAD近段原支架内再次血栓形成，行血栓抽吸可见白色血栓，复查造影示中段残余狭窄30%～40%。术后化验检查：INR：3.67，调整抗栓策略：依诺肝素60mgBid皮下注射，阿司匹林mg/d，氯吡格雷75mg/d。
入院第8天再次胸痛入院第8天（-9-:00），患者再次出现胸部不适、出汗、烦躁，查体：血压92/62mmHg，心率次/分。心电图：V2～V3导联ST段再次抬高。hs-cTnI36.48ng/ml，CK-MB23.4ng/ml。考虑再次支架内血栓形成，强化抗栓：阿司匹林mg/d，氯吡格雷mg/d，华法林3mg/d，替罗非班14ml/h持续泵入。
12：30，突然意识丧失，昏迷，双瞳孔不等大，考虑脑出血可能。
心内专家观点
如何评估停用抗栓治疗后的缺血事件风险？医院心内科黄岚认为，冒然停用抗栓药物显著增加患者缺血风险，停用抗栓药物前应评估缺血风险。
缺血事件临床评估
PCI术后支架内血栓风险的临床评估
缺血事件评估工具
GRACE风险评估有较高的分辨能力，为入院和出院患者提供准确的危险分层。GRACE模型可预测不同类型ACS患者住院期间及6个月内死亡率。
当GRACE评分与生物标志物(例如NT-proBNP)联合时能够进一步改善GRACE评分的分辨能力及其对远期风险的预测。
此外，风险评估是一个连续不断的过程，整个住院期间应反复进行，出院时应再次评估。
GRACEACS风险模型
本例患者GRACE院内评分，即入院当日（-09-05）缺血中危，入院期间（-09-08～09-15日）缺血高危
本病例最大的经验教训在于，对抗血小板和抗凝概念不清。PCI术后3天支架内血栓发生后，不应停用氯吡格雷抗血小板而换为华法林抗凝，该举措可能参与了再次支架内血栓事件的发生。
神内专家观点
如何识别抗栓治疗后脑出血的高危患者？医院神经内科于逢春介绍，脑出血病因分为原发性和继发性，前者常见高血压、脑淀粉样变，后者常见抗栓药物导致的医源性脑出血等。脑实质出血包括脑叶出血和脑深部出血，脑叶出血指大脑皮下白质出血，主要病因是脑淀粉样变；脑深部出血指基底节、脑干出血，主要病因是高血压病。
脑出血高危因素
影响脑出血的多种危险因素
既往脑出血患者抗栓治疗后再发脑出血的危险因素
◆高血压、高龄、最初的出血部位（深部或脑叶）；
◆随着年龄增长，脑淀粉样变的发生率逐渐增高；
◆抗栓药物的使用增多；
◆携带脂蛋白Eε2或ε4等位基因，T2*-weightedMR显示大量微出血的患者，其再发脑出血的风险较高；
◆在白种人中，脑出血初发和再发多见于脑叶，而亚洲人群，深部出血和再发更普遍；
◆有缺血性卒中病史，特别是小血管腔隙性，均是脑出血再发的预测因子。
出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分
中国经皮冠状动脉介入治疗指南()推荐，所有患者PCI术前均应评估出血风险(Ⅰ，C)，建议用CRUSADE评分评估出血风险。
CRUSADE评分
本例患者CRUSADE评分，即入院当日（-09-05）出血低危，-09-08出血高危，-09-12出血中危，-09-15出血高危
神内专家观点
如何调整卒中患者抗栓治疗方案？医院神经内科毕齐介绍，为预防抗栓治疗过程中的出血事件，应严格掌握适应证，尽可能遵循指南或共识，相信医生自己的临床经验以及尊重患者及其家属的选择。对于抗栓治疗，神经内科和心内科的异同之处如下：
1.抗血小板治疗
多项研究证实缺血性卒中双重抗血小板治疗有效，包括急性期治疗和二级预防
与单一抗血小板治疗相比，双抗治疗缺血性卒中是安全的
由于较高的出血发生率，替罗非班不推荐在缺血性卒中使用
成人缺血性卒中早期治疗指南
2.抗凝治疗
华法林可以有选择的使用
低分子肝素主要用在颅内静脉窦血栓或下肢深静脉血栓
AHA缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程
3.联合治疗
（1）溶栓+抗血小板。如果溶栓后患者症状加重，阿司匹林能否提前使用？神内科通常是溶栓24小时后，经CT证实无脑出血才使用阿司匹林。
（2）双联抗血小板+抗凝。目前研究表明AF合并ACS患者抗血小板+抗凝药物可降低栓塞事件尤其脑卒中发生，然而TT治疗增加出血风险。为降低出血风险，有研究表明缩短TT时间和选择双重抗栓治疗或许合理，但仍缺乏大型有效临床数据支持。
病例续完权衡利弊停用所有抗栓药物。
完善头颅CT检查，头颅CT提示：小脑出血，破入第三、第四、侧脑室，小脑肿胀，脑室扩张。请神经内科会诊，建议保守治疗：予甘露醇脱水降颅压。
头颅CT
入院第8天（-9-15），患者呼吸停止，血压测不到，心率32次/分，虽经多方积极抢救，效果不佳。
入院第10天（-9-18）家属放弃治疗，宣布临床死亡。死亡诊断：冠心病，PCI术后，急性前间壁心肌梗死，亚急性支架内血栓形成，心力衰竭，小脑出血，脑疝。
神外专家观点
哪些脑出血可选择急诊外科手术？医院神经外科李锦平介绍，因药物导致血液成分改变或出凝血及血小板聚集功能异常，进而导致卒中事件的发生；或由于术前在使用这些药物使得急诊或择期开颅手术中止血困难，术后出血风险增加，称为“医源性卒中”。对于抗栓治疗合并脑出血的患者，应详细采集病史，权衡出血与血栓的风险，重点防范出血的风险。
出血性卒中的处理原则
一经头颅CT确诊为脑出血，应立即停用抗凝与抗血小板药物，并查血栓弹力图；
如果幕上出血＜30ml，幕下出血＜10ml，G.C.S评分＞9分，则先给予药物治疗，再考虑择期手术治疗；
对于高血压脑出血未发生脑疝的患者，如果合并意识障碍或神经功能障碍，应停药1周后行开颅血肿清除术或血肿穿刺引流术；
对于发生脑疝的患者，应立即行开颅探查颅内血肿清除去甲片减压术。
现场讨论1.脑出血是否应积极手术？手术对患者生活质量和死亡率的影响如何？
李锦平：（1）对于脑出血小于30ml，保守治疗和手术治疗的区别不大；（2）如果发生脑疝，要查看病因和合并症，手术还是有意义的。一侧脑疝的手术死亡率是50%～70%，即少数患者是可以救治的，但是生活质量肯定不好；由于欧美国家和我国信仰观念不同，国内目前依然在采用各种术式进行积极救治。
2.目前指南不建议用磁共振来确认能否抗凝治疗，如何看待这个问题？
于逢春：查阅文献发现，如果脑微出血大于5个，或患者高龄及合并高血压等，再发症状性脑出血的几率是增高的。对于高危患者的识别，可能任何单一指标是不合适的，需要更多的综合指标。指南也是在不断发展，不断地更新。
心脏科医生注重缺血性事件，神经科医生则更注重出血性事件，殊途同归，治疗的最终目的是患者整体预后好转，不应在治疗的同时带来新的问题，尤其是致命性问题。
医生不是万能的，医生使用的技术也不是万能的。人常说，鱼和熊掌不可兼得，但是对于医生，鱼和熊掌得其一也是不错的选择。敢于上手需要技术和勇气，敢于住手则需要思考和境界。
——毕齐教授总结道
整理：郭淑娟
审校：冯斯婷
美编：易木
监制：蔡莉
赞赏
