侯君谊1 屠国伟1 杨晓梅1 马国光1 苏迎1 罗哲1 王浩3 郑吉莉2
1医院重症医学科，上海；2医院护理部，上海；3医院麻醉科，上海
国际麻醉学与复苏杂志,,40(08):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..08.
基金项目
上海市自然科学基金（16ZR）；
医院科研基金（ZSQN53）
ORIGINALARTICLES
本研究的目的是评估心脏外科术后患者容量负荷试验中桡动脉脉压（rPP）的变化能否准确预测每搏量（SV）的变化。
1 资料与方法
1.1 研究对象
前瞻性收集75例心脏外科术后机械通气合并低血压患者资料，男40例，女35例。低血压定义为SBP＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg，需要血管活性药物维持MAP＞65mmHg。所有入组患者均通过桡动脉置管监测有创动脉血压，平右心房水平，在大气压下调零，通过压力波形来判断信号的质量，连接FloTrac/Vigileo机器连续监测SV、每搏量变异度（SVV）。
1.2 研究方法
所有患者均输注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液和瑞芬太尼镇静，并根据呼吸机波形和监测参数判断有无自主呼吸。本研究不使用肌松药。所有患者基线采用间歇正压通气，床头抬高至45°（图1）。通气参数调整为：潮气量8ml/kg，吸气平台压＜30cmH2O，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，呼吸频率12~16次/min。目标PaCO2≤45mmHg，氧饱和度＞96%。
由主治医师（独立于研究者）根据临床判断决定是否进行容量负荷试验，由2名有经验的重症监护护士记录数据。患者处于半卧位，测量基线水平数据；在10min内快速输注琥珀酰明胶注射液ml，测量容量负荷试验后的数据（图1）。
经桡动脉连接FloTrac/Vigileo机器持续监测SV、SVV，经颈内或锁骨下静脉导管持续监测CVP，同时通过心电监护仪记录患者的心率、血压、MAP。在进行容量负荷试验时，呼吸机参数、镇痛镇静药物、血管活性药物、正性肌力药物剂量维持不变。容量反应阳性定义为容量负荷试验后SV增加＞15%。根据容量负荷试验的结果将入组患者分为阳性组（45例）和阴性组（30例）。
1.3 收集资料
1.3.1 患者基本情况
性别、年龄、BMI、左室射血分数、手术类型、血管活性药物输注速度、欧洲心血管手术危险因素评分（EuroSCORE）、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）及伴随的基础疾病等。
1.3.2 血流动力学资料
收集基线水平（T0）和容量负荷试验后（T1）的心率、SBP、DBP、MAP、CVP、SV、SVV等血流动力学数据。
2 结 果
本研究共入组75例患者，其中容量反应阳性45例，阴性30例。患者平均年龄为（60±10）岁，APACHEⅡ评分为（8±5）分，EuroSCORE评分为（4.3±2.4）分，术前平均左心室射血分数为60%。阳性组和阴性组患者基线特征和临床数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。
T0和T1时患者的血流动力学参数见表2。
T1时阳性组和阴性组比较患者的心率差异无统计学意义（P＞0.05）。T0时两组患者的SBP、DBP、MAP、rPP、心排血量（CO）、SV、SVV差异有统计学意义（P＜0.05）。与T0比较，T1时阳性组患者SBP、DBP、MAP和rPP增加（P＜0.05），心率、SVV趋于降低，阴性组患者的血压、心率的变化差异无统计学意义（P＞0.05）。T0时阴性组CVP高于阳性组（P＜0.05）。与T0比较，T1时阳性组患者CVP显著增加（P＜0.05），而阴性组未观察到明显差异（P＞0.05）。与T0比较，T1时阳性组患者SV、CO显著增加（P＞0.05）。
容量负荷试验rPP增加≥13%预测患者SV增加≥15%的受试者工作特征曲线下面积（AUC）值为0.90（95%CI0.81~0.96），敏感度为0.82，特异度为0.83（表3、图2）。
3 讨 论
本研究的主要目的是评估在心脏外科术后患者容量负荷试验中rPP的变化预测SV变化的价值，发现容量负荷试验导致的rPP变化可以预测心脏外科术后患者SV的变化。
本研究结果显示：在心脏外科术后接受机械通气的低血压患者中，容量负荷试验rPP增加≥13%预测患者SV增加≥15%的AUC为0.90（95%CI0.81~0.96），敏感度为0.82，特异度为0.83。
本研究的结果与Pierrakos等和DelaPuente-DiazdeLeon等报道的结果不同。在这两项研究中，入组患者全部为感染性休克患者，由于感染性休克患者全身血管舒缩功能紊乱，导致血管低反应性，甚至血管麻痹性扩张，血管活性药物（去甲肾上腺素）使用的剂量明显高于本研究（0.43μg·kg-1·min-1比0.16μg·kg-1·min-1）。
本研究有一定的局限性。首先，所有受试者均是机械通气和镇静状态下无自主呼吸状态，结论是否可以推广到自主呼吸患者不确定。第二，在这项研究中使用未校准的血流动力学监测系统。与肺动脉导管或肺动脉热稀释装置相比，FloTrac/VigiLeo系统可直接连接到动脉导管，理论上满足了快速评估血流动力学变化的需要。虽然FloTrac/VigiLeo系统在测量CO方面已经通过大量的研究验证，但未校准设备的可靠性仍在讨论中。第三，本研究只使用桡动脉部位测量动脉压，是否能将本研究的结果推广到其他监测部位有待进一步研究。
如果您对本文感兴趣，可登录我刊投稿系统平台（
