总会有一道光可以穿破愚昧的云雾！
这是一例让我想起两部悬疑电影的病例，虽然内容上没有什么本质的联系，但对这个病例思考的时候产生的疑问正好与这两部电影片名略有相似：这例患者到底是看不见的斑块呢,还是消失的血栓？
究竟是看不见的客人，还是消失的爱人？
病史
患者中年男性，急性起病，既往高血压病史，血压控制欠佳。因“言语不清，右侧肢体活动不灵15”入院。神经系统检查：记忆力、计算能力粗测下降，定向力、判断力粗测正常，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏啊，双眼球各方向灵活到位，无眼震，双侧鼻唇沟对称，四肢肌张力正常，四肢肌力5级。-12-18颅脑CT平扫未见明显异常。年-12-19颅脑MRI示左侧额颞顶枕部急性脑梗死。-12-20颅脑+颈部MRA示1.左侧颈总动脉分叉处、颈内动脉起始部中重度狭窄，偏心性斑块形成，考虑斑块为稳定性钙化斑块（医院）以下是当地颅脑MRI和DSA图像
T2WI
T2-Flair
DWI和ADC图.左侧大脑半球可见多发急性梗死灶
DSA.左侧颈总动脉球部及颈内动脉起始段可见偏心性充盈缺损
患者的颅脑CT检查未见明显异常。在那一摞片医院血管壁MRI的片子，看着病变显示的不太清就没再照，现在想想应该照下来做下参考。几经辗转想要拷贝当时DSA的资料，不料电子资料保存时间太短，搞不到了。
故事的开始
医院医院来行进一步治疗的。医院临床资料，血管介入医师准备为患者进行颈动脉支架放置术，但离奇的是等上了台，为患者行颈动脉造影时却未发现致颈内动脉起始段狭窄的斑块，因此没有贸然为患者放置支架，完成造影后嘱患者返回病房。4月29号又做了个颈动脉B超仅发现厚约0.12cm的斑块，医院做造影时看到经颈总动脉球部、颈内动脉起始段的重度狭窄是何原因呢？为进一步评估颈动脉狭窄情况，随后来我所行颈动脉高分辨血管壁成像检查。
一开始见到患者时，不知是前期脑梗死所致认知反应、精神状态的异常，还是长期饮酒导致的，患者说话稍微有些含糊，反应也有一点迟钝。经询问家属后得知，患者高血压控制欠佳，服用降压药物不规律，血压波动较大，几度收缩压超过mmHg。在询问过程中，患者很少回答我所问的问题，大多为患者妻子对患者病情作了介绍，看上去像一个干练的女人，也像一个肩挑重担而不得不坚强的女人。随后看了患者自发病以来的片子（当时仅有当地的影像学资料），颅脑CT、MRI、DSA和胸部CT等厚厚的一大摞，结合DSA检查的表现后感觉的确很严重。
医院报的为双侧颈总动脉、颈内动脉起始段重度狭窄，医院颈动脉血管内造影、颈动脉B超检查却没有发现如此严重的病变，那到底有没有呢？
当我看到颈动脉3DTOF-MRA时，并没有看到当地病历中描述的双侧颈总动脉、颈内动脉起始段的重度狭窄，医院颈动脉血管造影、颈动脉B超结果相一致。不得不让我越来越好奇，明明血管病变诊断金标准DSA都实锤的了，那为何消失不见了呢？
我们常规评价颈动脉斑块的时候是需要做增强检查的，而等后续的几个序列扫出来时，为患者退掉了强化的费用。后在SiemensSkyra上利用32通道头颈一体化线圈给他加扫了一个头颈部高分辨血管壁成像序列。
双侧颈总动脉、颈内动脉起始段后壁内膜略增厚，未见明显的易损斑块，也没有明显的附壁血栓
SNAP序列既可以显示血管管壁的斑块内出血，也可以检出附壁血栓，两者均为阴性
从高分辨血管壁成像上看，患者两侧颈动脉的动脉硬化程度并不是很严重，仅有内膜增厚，并无重度狭窄，也无偏心性钙化斑块。那么，这是见鬼了吗？！
做完之后和患者家属谈论病史时，患者家属说患者发病后在CT检查无颅内出血的情况下进行了急诊溶栓治疗。颈动脉没有大斑块是肯定的了，那会是血栓被溶掉了吗？从患者颅内梗死灶的分布情况来看，支持栓塞性脑梗死。
或许溶栓后，做个颈动脉高分辨血管壁成像就可以解决问题了！
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