年9月25日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦公司协办的中医系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。本次会议由北京医院麻醉科刘国凯教授负责召集。北医院张金华教授、中医院徐惠青教授、中国医院董锡臣教授和中医院高秀梅教授共同主持病例讨论会。医院84岁高龄的邓硕曾主任、朝阳急诊抢救中心陈雪华主任、医院李蕾主任、医院李军主任、医院丁玲玲主任、医院程灏主任、医院于颖群主任、医院任波主任、医院徐学武主任、医院秦振龙主任、武警三院刘艳主任、医院王爱荣主任、医院张胜利主任、北医院周淑敏主任等嘉宾共同参与了此次病例讨论会。医院的四例高风险手术麻醉病例进行了热烈的讨论。病例1一侧肾上腺肿瘤切除围术期低氧血症分析北京医院肖赛松病例详情见：北京医学会麻醉学分会中医系统病例讨论会议通知现场讨论肖赛松医师：对于这类肾上腺肿物但又不能确诊是哪一类肿瘤的病人，我们的术前评估和准备工作有哪些需要完善的地方？高秀梅教授：这个病人血压高于又合并冠心病、糖尿病，建议做一下血管超声排除硬化斑块脱落导致的肺栓塞的可能性。徐惠青教授该病例术前怀疑为嗜铬细胞瘤，因此麻醉前准备及诱导给药均按嗜铬细胞瘤患者来处理，但根据术中患者生命体征变化及术后随访，排除了嗜铬细胞瘤可能。患者诱导后即刻血气分析PH值7.17，根据病例汇报情况，患者诱导期间没有出现二氧化碳蓄积及低氧血症的情况，因此，还是考虑患者术前是否并存肺部疾病。肖赛松医师：术前患者本人自诉无咳嗽、咳痰症状，否认慢性呼吸疾病病史。术前肺功能检查提示：中小气道气流受限，FEV1值接近正常。李蕾教授患者诱导后气管插管深度为多少？听诊双肺是否有啰音？发生低氧血症后是否再次确定气管插管深度以及听诊双肺呼吸音？肖赛松：诱导后插管深度为距门齿22cm，听诊双肺呼吸音清；发生低氧血症后再次确定了插管深度并听诊双肺，诱导后摆折刀体位后再次听诊双上肺呼吸音相同，但由于体位受限没有明确双下肺是否有啰音。李蕾教授：借这个病例讨论的机会，向各位年轻大夫建议，现如今各种先进设备广泛应用于临床麻醉中，但是不能忽视我们的听诊基本功，麻醉医师的听诊操作不能仅仅局限于判断气管插管位置，还要像麻醉前辈们一样能够通过扎实的听诊基本功对患者的心、肺功能等情况做出合理的判断。高秀梅教授患者术后带管发生了低氧血症，根据病例中患者体重及呼吸机参数，通气量偏低，是否可能由于采用了肺保护性小潮气量通气策略造成肺不张、进而导致了低氧血症的发生？但由于患者术后未做相关影像学检查，给诊断造成了困难。术中机械通气时间较长，建议以后此类全麻手术及时进行肺复张操作，避免肺不张的发生。李军教授：患者术前胸片提示存在肺部感染，术中扩容造成患者血容量偏高及缩血管药物的应用加重了肺循环负担，且机械通气纯氧吸入会增加肺不张的发生率，患者脱机拔管后可能会发生一过性的通气不足，该患者术后低氧血症的发生可能是上述多种因素综合造成的后果。徐惠青教授：患者术中容量补充偏多且尿量不足，加之术后在ICU停留期间未监测中心静脉压，肺血管容量负担过重造成的肺水肿可能是造成低氧血症的重要原因；该患者最后病理回报为肾上腺皮质腺瘤，患者自身皮质醇增多造成的体液储留也是一个重要原因。董锡臣教授：造成围术期低氧血症的病因有很多，包括：肺不张、肺感染、肺栓塞、心源性肺水肿、肌松药的应用及呼吸中枢功能紊乱等原因。患者术中CI(心脏指数)在正常范围，推测造成该患者低氧血症的心源性因素可能性较小，肺源性因素如肺不张、肺水肿可能性较大。病例2一例腹膜后肿物切除手术的麻醉管理中医院张志军病例详情见：北京医学会麻醉学分会中医系统病例讨论会议通知现场讨论张志军医师：1.术中遇到血流动力学剧烈的波动，能作为诊断嗜铬细胞瘤的依据吗？进一步应该怎么处理？2.术前访视的重要性、麻醉方案、围术期及时诊断和处理。李蕾教授：外科术前检查、诊断欠佳，未怀疑嗜铬细胞瘤，给麻醉医师的麻醉前准备造成困难，应该引以为戒。所以我们麻醉医生的术前访视非常重要，要和外科充分沟通，与疑似疾病相关的检查、液体和药物的准备都要有。医院的同仁在应对该病例的麻醉管理过程中经历了一次惊险但最终胜利的“遭遇战”。这也反映出医院外科围术期管理相对薄弱的特点，给麻醉科医师的临床工作造成了相当大的挑战，也同时提出了更高的要求。当遇到肿物切除手术过程中出现疑似嗜铬细胞瘤导致的血流动力学激烈波动时，硝普钠由于其作用迅速且作用时间较短的药理性质，是这种情况下进行控制性降压的很好的用药选择。医院管理条例对患者平均住院日的要求，无法对大部分择期手术的患者进行较长时间的术前准备，这增加了手术麻醉过程中突发事件的发生率，这对麻醉医师的围术期管理水平提出了很高的要求。因此，我建议以后对腹膜后肿物性质待查的患者，一定要考虑到其为嗜铬细胞瘤的可能性，术前如有条件可行儿茶酚胺水平实验室检查或血管影像学检查以帮助判断瘤体性质；同时，如在术中分离切除瘤体时如出现剧烈的血流动力学波动，应通过心率、血压的变化特点判断是以分泌肾上腺素为主还是去甲肾上腺素为主，进行相应的药物处理，个人建议首选á受体阻滞剂如酚妥拉明，慎用钙通道阻滞剂，以便预防切除瘤体后血压骤降难以通过药物纠正；同时在分离阻断瘤体血供及切除瘤体时应与外科医生充分沟通、密切配合，提前准备好相应药物，在给药方式选择上，静脉微量泵持续输注优于间断推注，这样更将保证患者血流动力学的平稳。陈雪华教授该患者术前诊断欠佳，术前存在血压剧烈波动、高血糖，应高度怀疑嗜铬细胞瘤可能，应术前行儿茶酚胺水平检测及24小时尿VMA（香草基杏仁酸）检测，其中VMA检测对嗜铬细胞瘤诊断敏感度高。术前访视中应与外科主管医师探讨肿物性质，同时由于家族性嗜铬细胞瘤与遗传相关，应询问患者及家属家族病史。术中高度怀疑嗜铬细胞瘤时且在切除瘤体后出现血压骤降时建议首选去甲肾上腺素负荷量给药结合微量泵持续泵注的方式纠正低血压。邓硕曾教授嗜铬细胞瘤患者在术前准备阶段，可选择口服酚苄明控制血压，酚苄明起效后由于血压下降、心率增快，可导致体位性低血压，因此应加用a受体阻滞剂控制患者心率；在术中血压急剧升高时，则选择酚妥拉明控制血压，瘤体切除前阻断其周围血管时，会由于患者儿茶酚胺水平下降会引起血压剧烈下降，可对患者提前进行扩容治疗同时持续泵注去甲肾上腺素，以达到维持患者血流动力学平稳的目标。徐惠青教授：医院外科相对薄弱，容易造成患者术前准备不足，对我们麻醉医师的术前评估提出了更高的要求；同时，我们更应该注意在术中突发危机状况时与外科医生密切交流与合作，共度难关。病例3老年矽肺患者伴二尖瓣狭窄及房颤行股骨粗隆间骨折手术的麻醉管理中国医院贾擎病例详情见：北京医学会麻醉学分会中医系统病例讨论会议通知现场讨论徐惠青教授：随着生活水平的提高，医院将面对越来越多的合并症较多、高龄病人来院就诊，因此，我们可借这个病例来重点讨论一下高龄病人麻醉需要注意的问题。医院的自身特点，中医药技术在临床麻醉中的辅助应用可提升原有的麻醉质量、减少麻醉药的用量、加快患者的康复，因而具有很好的应用前景。下面具体谈一下这例患者麻醉处理中的优点和不足，此例患者麻醉方法采用了腰麻，由于腰麻对患者循环影响较大你所选择的是重比重液，个人经验认为等比重或轻比重液对患者循环影响更小。同时，还应注意，虽然麻醉期间老年患者容量控制上安全窗口较窄，但是为了应对腰麻后的血压下降还是应该根据需要适当补液。董锡臣教授该患者由于高龄、手术风险大，医院最后来我院就诊。我院腰麻下手术较多，回顾文献，在患者获益方面，腰麻与神经阻滞无明显统计学差异且镇痛更加完全，因而此患者麻醉采用了腰麻。本例手术的顺利完成也离不开与外科大夫的密切交流和与患者家属的充分沟通，这为以后再次经历此类高龄、多合并症患者的麻醉提供了很好的参考与帮助。我们在中医系统工作，具有良好的中医平台，现阶段快速康复理论的提出与微创外科的发展，为中医药技术在围术期的应用提供了很好的契机。检索文献发现，针刺麻醉技术在减少围术期恶心呕吐、血压调控、促进术后胃肠功能恢复，特别是辅助镇静镇痛方面，有明显的疗效。中医是老祖宗留给我们的宝贵财富，应通过进一步的研究与发展，增加中医药技术在麻醉工作中的应用必然可使广大患者获益。秦振龙主任该高龄患医院并非少见，麻醉处理需要十分谨慎。目前，在可视化麻醉技术的趋势下，超声引导下神经阻滞的推广十分有必要，该患者麻醉选取椎旁+腰丛神经阻滞也可能是一个不错的选择。该患者术前如再进行下肢彩超检查排除下肢深静脉血栓可能会进一步保证患者术中安全。另外，同意邓老看法，除了
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