中华危重症医学杂志（电子版）年4月第7卷第2期ChinJCritCareMed(ElectronicEdition),April,Vol.7No.2
DOI:10./cma.j.issn.-..02.
作者单位：河南医院神经外科（李家亮、李岩、刘文祥、黄琦、苗鹏飞、李想），神经电生理室（牛仁山、刘寅）
·经验交流·
颅内动脉瘤术中神经电生理联合监测的应用价值
李家亮李岩刘文祥黄琦苗鹏飞李想牛仁山刘寅__
颅内动脉瘤是一种致死率和致残率非常高的疾病，近年来，随着显微外科技术的普及和手术器械的不断更新，颅内动脉瘤的治愈率也明显提高，目前手术死亡率已低于2%，但仍存在较多术后并发症，如由于术中血管误夹、脑过度牵拉、小穿支血管损害、血管狭窄等因素所致脑组织缺血和损伤，术后可产生偏瘫等严重神经功能障碍[1]。本研究对年8月至年12月河南医院60例颅内动脉瘤患者行开颅动脉瘤夹闭术，术中对患者进行体感诱发电位（somatosensoryevokedpotential，SEP）、运动诱发电位（motorevokedpotential，MEP）、脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotential，BAEP）和脑电图（electroencephalogram，EEG）联合监测，效果佳，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
60例颅内动脉瘤患者，男32例，女28例，年龄20~72岁，平均（56±3.4）岁，共68个动脉瘤，入院时Hunt-Hess分级：0级15例、Ⅰ级16例、Ⅱ级24例、Ⅲ级5例。
1.2影像学检查
所有患者术前均行头颅CT、CTA检查，10例患者行数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）检查。其中前循环动脉瘤58例，包括后交通动脉瘤20例，前交通动脉瘤22例，大脑中动脉瘤15例，大脑前动脉瘤1例；后循环动脉瘤2例，包括椎动脉瘤1例，小脑前下动脉瘤1例。动脉瘤大小分类：5例直径5mm，48例5mm≤直径1.5mm，7例1.5mm≤直径2.5mm。
1.3手术方法
所有患者均在神经电生理联合监测下全麻行开颅动脉瘤夹闭术。
1.4术中干预措施
术中一旦出现神经电生理指标异常，立即向主刀医生报告，术者及时采取调整动脉瘤夹位置、撤除临时阻断夹、减轻脑组织牵拉等措施，尽可能使各项电生理指标恢复正常。
1.5疗效评估
术后第一天均行头颅CT检查，了解有无脑组织缺血等情况，并评价术后有无新发生的神经功能障碍。
1.6术中神经电生理联合监测
采用全身静脉麻醉，术中一般不使用肌松剂。在颅内动脉瘤夹闭术中应用SEP、MEP、BAEP和EEG对患者情况进行联合监测。颅内前循环动脉瘤主要监测SEP、MEP和EEG变化，颅内后循环动脉瘤主要监测SEP、MEP和BAEP变化。因为前循环动脉瘤夹闭术中会引起大脑半球的缺血性改变，很少会影响脑干功能，所以只监测SEP、MEP和EEG变化，没有常规监测BAEP；而后循环动脉瘤夹闭术中会引起脑干的缺血性改变，所以后循环动脉瘤常规检查BAEP。
监测设备：NatusXltek32通道神经电生理监测系统（美国）。
SEP监测技术：记录及刺激电极均采用皮下针电极，监测上肢SEP时，按国际脑电学会制定（10-20）系统，记录电极放在C3、C4，参考电极放在Fz。刺激电极放在双侧腕部正中神经，刺激强度15～25mA，刺激间期0.1～0.3ms，刺激频率2.1～4.7Hz，带通滤波范围30～Hz，50Hz陷波滤波器关闭，重复信号平均次数次，信号分析时间50ms。监测下肢SEP时，记录电极放在Cz，参考电极放在Fz。下肢刺激胫后神经，阴极放在跟腱与内踝之间靠头侧，阳极放在距阴极3cm的尾侧，记录参数与SEP监测相同。上肢主要记录波形为N20、P25，下肢记录波形为N50、P40。报警标准为波幅下降超过50%或潜伏期延长超过10%，一般在剪开硬膜后定基线。
MEP监测技术:记录电极采用皮下针电极，刺激电极放在C1、C2，互为参考，记录肌肉放在双侧鱼际肌、胫前肌、腓肠肌及拇展肌。采用四联刺激肌肉收缩试验监测神经肌肉反应活动。刺激强度～V，刺激间歇时间2ms，刺激间期0.1～0.5ms，系列刺激5个/次，带通滤波范围30～Hz，50Hz陷波滤波器关闭，信号分析时间ms，平均刺激次数1次。记录复合性肌肉动作电位，采用全或无以及增加刺激量超过初始刺激阈值V为报警标准。
BAEP监测技术:采用皮下针电极，阳极放在Cz、阴极放在双侧乳突，应用海绵塞耳机，耳道插入式短声刺激，刺激类型：宽带咔嗒音，刺激频率11.11Hz，刺激强度db，信号分析时间10ms，灵敏度0.5μV/div，低通10～30Hz，高通～0Hz，信号平均0次，50Hz陷波滤波开启。主要记录Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波及峰间潜伏期。潜伏期大于基线1.5ms或波幅变化超过50%为报警标准。EEG监测技术：采用皮下针电极，记录电极为F3、F4、C3、C4、T3、T4、P3、P4。在脑组织受压缺血时，可引起波幅降低，早期脑波中较快节律部分最早消失，可协助鉴别手术操作引起的缺血性损伤与麻醉过深引起的全身性SEP的改变。
2结果
60例行开颅动脉瘤夹闭术，术后第一天复查头颅CT，并通过神经系统的检查作为评价指标评价患者术前和术后神经功能的变化情况。其中56例（93.3%）患者术前和术后神经功能无明显改变，4例（6.7%）患者术后出现不同程度神经功能障碍。9例患者术中出现监测指标的变化，术中神经电生理指标的变化与术后神经功能障碍之间的关系，详见表1。其中8例MEP发生改变，有4例至手术结束时波幅完全恢复正常，术后均无神经功能障碍；4例波形消失或波幅降低未恢复，术后均出现神经功能障碍。6例SEP出现变化，在手术结束时3例波幅恢复正常，术后均无神经功能障碍，3例波形消失或波幅降低未恢复，术后均出现神经功能障碍。在术中监测过程中有4例SEP和MEP同时出现变化，其中有1例SEP、MEP和EEG均发生变化，术后均表现为不同程度的神经功能障碍。2例后循环动脉瘤术中监测BAEP均无变化，1例MEP出现异常。2例出现EEG的改变，1例至手术结束时波幅恢复正常，术后无神经功能障碍，波形消失未恢复1例，术后出现偏瘫。3讨论
近年来，术中神经电生理监测主要用于颅底、脑干部位的手术[2-3]，而其在颅内动脉瘤手术中的应用报道较少，特别是有关神经电生理指标的联合监测报道更少。颅内动脉瘤手术过程中对载瘤动脉的临时阻断、重要血管的误夹、脑组织的过度牵拉、血管痉挛或小穿支血管损伤等术中事件引起的脑组织缺血，是导致术后致残甚至致死的重要原因[4]。联合应用神经电生理监测技术对术中脑组织供血情况进行实时监测，可及早发现可能发生的脑组织缺血性损害并及时提醒术者采取相应的干预措施，从而提升手术效果。本研究旨在评估神经电生理联合监测在颅内动脉瘤夹闭术中的临床应用价值。
3.1神经电生理指标联合监测的价值
上肢躯体感觉区的脑血流可以通过刺激对侧腕部正中神经进行评估，下肢躯体感觉区的脑血流可以通过刺激对侧踝部胫后神经进行评估。SEP的变化与脑血流量具有高度一致性，通过SEP监测，可以间接反映脑血流量的变化，是评估脑组织缺血程度的重要手段[4]。据文献报道，N20波幅与顶叶的体感诱发电位密切相关[5]，N20峰值较其绝对值下降50%以上提示脑血流量至（12~16）ml·min-1·g-1，此时SEP可作为脑组织缺血的预警信号[6]。SEP的变化先于不可逆性脑组织缺血性改变的发生，并为医生采取相应的干预措施提供了依据[7]。有研究表明，在大脑中动脉夹闭的过程中，SEP的变化与术后中风的发生具有一定的一致性，这为术中暂时阻断载瘤动脉，调整动脉瘤夹以及减轻脑组织的牵拉提供了重要依据[8]。由于暂时夹闭动脉瘤的过程中深__穿支血管的供血受到影响，因此可能造成皮质下的缺血性改变，在这一水平，运动传导通路与感觉传导通路的血管走行是分开的，运动传导路的损伤可能并不引起SEP的改变，同样，如果缺血区域没有处于感觉传导通路上，即便缺血也不一定引起SEP的改变，所以，单凭SEP保持稳定不足以排除脑组织缺血性改变。有文献报道，术中SEP呈现持续阴性结果，仍有4%~25%的患者术后出现轻度神经功能障碍[1]。而MEP监测可以弥补SEP监测的不足，根据刺激部位的不同，可分为经颅电刺激MEPs（transcranialelectricalstimulation-MEPs，TES-MEPs）和直接皮质电刺激MEPs（directcorticalstimulation-MEPs，DCS-MEPs）。有学者报道，在颅内动脉瘤夹闭术中，同时应用TES和DCS两种刺激方法进行对比监测，两者的敏感性差异无统计学意义[9]。由于TES操作方便，不需要在颅内置入电极，创伤小、并发症少，所以，目前多数学者主张采用TES方法进行监测[1，9]。有文献报道，后循环动脉瘤夹闭术过程中MEP异常的比例明显高于前循环，这与后循环动脉瘤所在位置解剖结构复杂、供应脑干的为数众多的深穿支血管更易受到损伤有关，所以，MEP在监测后循环动脉瘤手术过程中价值更大[10]。后循环动脉瘤术中BAEP监测可及时发现手术操作损伤脑干内听觉传导通路的血供，术中由于手术操作损伤基底节穿支血管而导致的缺血可能只影响脑干的听觉或感觉通路，所以，术中仅监测SEP或BAEP是不够的，只有联合监测SEP、MEP、BAEP，才能使结果更为可靠。EEG监测脑组织缺血的敏感性最差，它可以协助鉴别是由于手术操作引起的缺血性损伤或是麻醉过深引起的全身性SEP的改变，在动脉瘤术中监测中也具有一定的价值。目前，大多数学者主张在颅内动脉瘤夹闭术中应用多种神经电生理监测手段以提高术中缺血事件的监测准确度[1，10-12]。因此，对于前循环动脉瘤术中，多数学者主张进行SEP、MEP和EEG联合监测，对于后循环动脉瘤则主张进行SEP、MEP和BAEP联合监测。
3.2多项神经电生理指标的变化与术后出现新的神经功能障碍之间的关系58例前循环动脉瘤术中有5例同时出现SEP、MEP波幅降低超过50%甚至消失，经过及时采取干预措施后，1例完全恢复至术前水平，术后未发生神经功能障碍，2例波幅恢复至基线水平50%以上，术后出现轻偏瘫，2例波幅一直未恢复而术后出现偏瘫。1例后循环动脉瘤夹闭术中出现MEP变化，经调整动脉瘤夹后波幅恢复正常，术后未出现神经功能障碍。
综上所述，通过临床观察，在颅内动脉瘤手术中应用SEP、MEP、BAEP、EEG联合实时监测可及时发现由于手术操作所致的脑缺血性损害，及时提醒术者在神经功能障碍发生不可逆损害之前采取积极有效措施，从而可以降低颅内动脉瘤手术致残率及病死率。由于本研究样本量较小，其结论有一定的局限性，尚须大样本研究作进一步证实。
参考文献
1陶晓蓉，乔慧，王硕，等.颅内前循环动脉瘤术中诱发电位监测效果评估[J].中华神经外科杂志，，26（12）：-.
2乔慧，常鹏飞.开展术中神经电生理监测的重要性[J].中华神经外科杂志，，26（12）：-.
3蒋佩龙,贡志刚,吕丙波,等.诱发电位监测技术在脑干及其附近肿瘤手术中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，，15（1）：18-20.
4SkirbollS,NewellDW.Noninvasivephysiologicevaluationoftheaneurysmpatient[J].NeurosurgClinNAm,,9(3):-.
5LesnickJE,MicheleJJ,SimeoneFA,etal.Al=terationofsomatosensoryevokedpotentialsinresponsetoglobalischemia[J].JNeurosurg,,60(3):-.
6SchrammJ,KohtA,SchmidtG,etal.Surgicalandelectrophysiologicalobservationsduringclippingofaneurysmwithevokedpotentialmonitoring[J].Neurosurgery,,26(1):61-70.
7SymonL,MommaF,MurotaT.Assessmentofreversiblecerebralischemiainman:intraoperativemonitoringofthesomatosensoryevokedresponse[J].ActaNeurochirSuppl(Wien),,42:3-7.
8PenchetG,ArneP,CunyE,etal.Useofintraoperativemonitoringofsomatosensoryevokedpotentialstopreventischemicstrokeaftersurgicalexclusionofmiddlecerebralarteryaneurysm[J].ActaNeurochir(wien),7,(4):-.
9SzelenyiA,LangerD,BeckJ,etal.Transcranialanddirectcorticalstimulationformotorevokedpotentialmonitoringinintracerebralaneurysmsurgery[J].NeurophysiolClin,7,37(6):-.
10Quinones-HinojosaA,AlamM,LyonR,etal.Transcranialmotorevokedpotentialsduringbasilararteryaneurysmsurgery:techniqueapplicationfor30consecutivepatients[J].Neurosurgery,4,54(4):-.
11林佳，赵继宗，赵元立，等.神经电生理学监测在颅内动脉瘤外科治疗中的应用[J].中国卒中杂志，9，4（11）：-.
12NeulohG,SchrammJ.MonitoringofmotorevokedpotentialsandmicrovascularDopplerultrasonographyincerebralaneurysmsurgery[J].JNeurosurg,
颅内动脉瘤术中神经电生理联合监测的应用价值[J/CD].中华危重症医学杂志：电子版，，7(2)：-.··
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