病例介绍
患者，男/21岁/病史简介：患者16年2月无明显诱因下出现颅内出血，当时意识不清及左侧偏瘫，DSA提示右额顶动静脉畸形。偶有局灶癫痫发生。年12月予X线立体定向放射治疗23Gy/2fx,，剂量曲线65%包绕。
临床难点及解决方法ChallengesSolution:
患者AVM发生脑出血且有癫痫发作史，且位于运动区，DTI显示病灶累积锥体束，手术引起偏瘫风险大，射波刀治疗后病灶能够完全闭合，创伤小，引起功能障碍可能小。
CyberKnife计划参数:
治疗结果：治疗后5年DSA显示病灶完全闭合。患者肢体障碍及癫痫发作无加重。
图1.射波刀治疗前DSA示右额顶叶AVM
图2.射波刀治疗计划
图3.射波刀治疗后5年DSA示畸形血管完全闭合
讨论
立体定向放射外科（SRS）已被广泛认为是治疗脑AVM的微创方法之一，但5-20%的患者具有发生放射性神经损伤的相关风险，特别是当AVM位于深部和重要功能区（如丘脑、基底节和中央前回）（1-4）。功能磁共振技术可以定位出功能区和白质纤维传导束，这些成像技术已应用于现代神经导航系统，并用于指导脑内功能区病变的手术切除（5-8）。立体3D成像数据与弥散张量成像（DTI）的融合应用于放射外科是一种很有前途的预防放射外科并发症的工具，它可以减少危及器官及重要组织的辐射剂量，包括重要的皮质区和皮质下神经传导束。
医院神经外科的KEISUKEMARUYAMA等首次报道将DTI应用在皮质脊髓束附近的AVM伽玛刀治疗计划制定中，但由于技术限制，无法进行实时图像融合。年意大利射波刀中心的ContiA等首次将功能磁共振和DTI应用于颅内病灶射波刀治疗计划的制定。医院从年开始将功能磁共振应用于射波刀的治疗计划中，年将DTI应用于功能区AVM的射波刀治疗计划中。DTI技术能清晰显示锥体束，但是DTI显示的锥体束和锥体束的实际位置存在一定的误差。医院是将DTI信息融合在层厚1mm的3D磁共振导航序列结构图像，提高了DTI的精度和可信度。通过射波刀治疗后的随访，间接证实DTI的精度。我们将融合有DTI信息的3D导航MRI图像直接传输到射波刀治疗计划系统（multiplan），然后与定位CT和定位MRI和定位增强MRA图像融合，在计算机上显示传导束，在制定治疗计划的时候能够实时直观的看到神经纤维束与病灶的关系。
