访谈要点
心在线能否介绍一下，目前我国冠心病合并颈动脉狭窄的患病情况？
蒋雄京随着人口老龄化发展，冠心病合并颈动脉狭窄的患病率越来越高。不过，我国目前尚缺乏这方面确切的流行病学统计数据。据文献报道，在行颈动脉剥脱术的人群中，合并冠心病的比例约在50%。在行冠脉旁路移植术（CABG）的人群中，合并颈动脉狭窄约占20%的比例。在整体人群中，我们目前并没有确切的数据。至于这些冠心病合并颈动脉狭窄的人群，其最终的临床结局是什么，我们也没有这方面的数据，还需要进一步研究。值得一提的是，在我国，卒中患病率比心肌梗死患病率高5倍，所以，应充分认识到这些共病情况的复杂性，力求优化处理策略。
心在线冠心病合并颈动脉狭窄，一般优先处理哪个？
蒋雄京至于冠心病合并颈动脉狭窄，究竟采取怎样的处理策略，先处理颈动脉，还是先处理冠状动脉，目前有不同意见。总的来说，现在国际上倾向的做法是，有颈动脉狭窄症状，如近期频繁出现短暂性脑缺血发作（TIA），而冠心病症状较轻，则先处理颈动脉狭窄。相反，尽管颈动脉有严重狭窄，但以冠心病的症状为主，如反复发作心绞痛，这时冠心病是更迫切的问题，应优先处理冠状动脉。另外，如果冠心病和颈动脉狭窄均相对稳定，此时应采取个体化的处理策略。
心在线对这些冠心病和颈动脉狭窄均相对稳定的患者，如何采取个体化的处理策略？
蒋雄京这时要全面评价冠心病和颈动脉狭窄的治疗方法，看哪些方法互相配合更合适。例如，患者的冠状动脉适合行经皮冠脉介入术（PCI），并且一直在服用阿司匹林和氯吡格雷，在这种情况下，如果患者特别适合置入颈动脉支架，则可以优选，因为二者的抗血小板治疗方案一致。这时，我们建议先对冠状动脉行PCI，因为这种情况对血压、心率的影响较小。相反，如果先行颈动脉支架术，容易引起手术过程中血压、心率明显下降，导致血流动力学不稳定，甚至引发心肌梗死。
第二种情况是，如果患者的冠状动脉适合行PCI，颈动脉病变适合行颈动脉内膜剥脱术，这时该如何考虑次序问题？现在对这一问题，没有明确的定论。因为行颈动脉内膜剥脱术前，一般要求停用阿司匹林和氯吡格雷，故从抗血小板治疗本身的角度讲，本人的建议是，若患者的心脏情况相对比较稳定，应先行颈动脉内膜剥脱术。几天后切口不再出血，就可以加上阿司匹林和氯吡格雷，接着再行PCI，如此两种手术过渡比较自然。
另一种情况是，冠脉病变适合行CABG，颈动脉病变既适合行颈动脉内膜剥脱术，也适合行支架置入，这时该如何选择？为了保证CABG顺利进行，减少可能发生的卒中并发症，一般建议先处理颈动脉。至于选择哪种颈动脉处理方法，一般看病变的解剖特征，决定适合哪一种方法；如果两种方法都适合，则看手术团队的经验。根据国际上样本量相对较大的研究数据，颈动脉支架置入的围术期并发症比内膜剥脱术少得多，但两种方法的远期预后基本相当。
还有一种情况，CABG患者如果仅适合行颈动脉内膜剥脱术，那就只能行内膜剥脱术；如果有内膜剥脱术的禁忌征，意味着只能置入颈动脉支架，这些情况没有特别需要讨论之处。
总的来说，计划行CABG的患者，应该先处理颈动脉狭窄，这样的原则已经达成初步的共识。当然，目前还没有大规模、严格的随机对照临床研究，这样的原则是专家共识，而不是A级证据的循证医学结论。
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